Fluxul de tromboembolism al ramurilor mici ale arterei pulmonare

Tromboembolismul ramurilor mici ale arterei pulmonare este o stare patologică periculoasă care poate provoca apariția unei moarte subită.

Atunci când un cheag de sânge sau un embolus intră în lumenul oricărui vas, apare blocarea parțială sau completă, în urma căreia fluxul sanguin prin canalul afectat este perturbat. Blocarea ramurilor arterei pulmonare provoacă o perturbare a schimbului de gaze în plămâni, care este cauzată de o reacție neuro-reflexă, și anume bronhospasmul.

Tromboembolismul, în unele cazuri, este însoțit de simptome caracteristice pneumoniei lente, ceea ce complică în mod semnificativ diagnosticul de patologie. Consecința unui cheag de sânge în ramurile arterei devine dezvoltarea bolii cardiace pulmonare cronice.

etiologie

Tromboza venoasă, indiferent de procesul de localizare, este considerată cauza principală a tromboembolismului pulmonar.

Este deosebit de periculoasă formarea unui embol în bazinul inferior vena cava, de unde particulele de cheag de sânge cu sângele penetrează artera pulmonară și ramurile acesteia. În etiologia bolii, tromboza extremităților inferioare ocupă locul doi - o boală comună complicată de embolismul pulmonar în 50% din cazuri.

Mai puțin frecvent, tromboembolismul ramurilor mici ale arterei pulmonare este rezultatul emboliilor din vena cava superioară sau camerele inimii. Există un risc crescut de a dezvolta patologia la pacienții cu prezența unor cheaguri de sânge flotante care nu se atașează bine pereților venelor.

Imagine clinică

Potrivit datelor statistice, trombolismul ramurilor mici ale arterei pulmonare este diagnosticat în 30% din cazuri, blocarea trunchiului și canalele principale fiind observate mai des (50%), părțile lobare și segmentale sunt mai puțin afectate (22%).

Odată cu dezvoltarea patologiei, apar simptome care sunt caracteristice multor boli ale sistemului cardiovascular și ale plămânilor. Severitatea simptomelor depinde direct de gradul de leziune arterială și de severitatea procesului. În special, există astfel de tipuri de tromboembolism pulmonar:

1. Masiv. Însoțit de șoc cardiogen și hipotensiune. Asemenea fenomene precum dispneea, dureri în piept, tuse, senzații anxioase, transpirație excesivă, sincopă, cianoză a pielii, ritm cardiac crescut și puls și o creștere a temperaturii corporale sunt cele mai frecvent observate.
2. Nonmassive. Progresează cu hemodinamică relativ stabilă și nu are simptome pronunțate de insuficiență ventriculară dreaptă. Astfel de semne caracteristice, cum ar fi dispnee, dureri pleurale, tuse cu descărcare de sânge, transpirație, anxietate sunt observate.

Severitatea progresiei patologiei poate fi, de asemenea, diferită:

După studierea simptomelor clinice, cercetătorii au descoperit că tromboembolismul unor ramuri mici ale arterei pulmonare se dezvoltă în multe situații ca pneumonie infarctă. Apare dispneea bruscă, care crește cu poziția verticală Hemoptizia și durerile toracice periferice asociate cu lezarea pleurei apar de asemenea.

Cea de-a doua variantă a cursului bolii este dispneea nemotivată, care apare brusc și trece rapid. În același timp, pot fi observate simptome ale bolii cardiace pulmonare.

Modalități de diagnosticare

Principalele metode de cercetare aplicate pacienților cu semne de tromboembolism din ramurile mici ale arterei pulmonare:

Pacienții trebuie să efectueze un test de sânge biochimic și clinic.

tratament

Dacă pacienții au fost diagnosticați cu tromboembolismul unor ramuri mici ale arterei pulmonare, atunci medicamentele trombolitice, anticoagulanții direcți și indirecți ar trebui să fie baza terapiei. Se obține un efect mare datorită tratamentului prin perfuzie cu soluții care utilizează dextranii.

Corecția chirurgicală se efectuează în cazurile în care terapia conservatoare nu funcționează. Fezabilitatea intervenției chirurgicale este determinată de medicul curant.

Tromboembolismul arterei pulmonare

embolie pulmonară (PE) - ocluzie a arterei pulmonare sau a ramurilor sale mase trombotice, ceea ce duce la tulburări amenințătoare de viață ale hemodinamica pulmonare și sistemice. Semnele clasice de embolie pulmonară sunt durerea toracică, asfixierea, cianoza feței și gâtului, colapsul, tahicardia. Pentru a confirma diagnosticul de embolie pulmonara si diagnosticul diferential cu alte persoane de simptome similare stări efectuate ECG, radiografie, ecocardiografie, scintigrafia angiografiei pulmonare. Tratamentul embolismului pulmonar implică terapie trombolitică și perfuzie, inhalare de oxigen; cu ineficiența - tromboembolectomie din artera pulmonară.

Tromboembolismul arterei pulmonare

embolie pulmonară (PE) - o ocluzie bruscă a ramurilor sau a trunchiului arterei pulmonare printr-un trombilor (embol), formată în ventriculul drept sau atrium a inimii, linia venoasă a circulației sistemice și a adus fluxul sanguin. Ca urmare, embolismul pulmonar oprește alimentarea cu sânge a țesutului pulmonar. Dezvoltarea emboliei pulmonare apare adesea rapid și poate duce la moartea pacientului.

Embolia pulmonară ucide 0,1% din populația lumii. Aproximativ 90% din pacienții care au decedat din cauza emboliei pulmonare nu au avut diagnostic corect la acea dată și tratamentul necesar nu a fost efectuat. Printre cauzele de deces ale populației din cauza bolilor cardiovasculare, PEH se află pe locul trei după IHD și accident vascular cerebral. Embolismul pulmonar poate duce la moartea în patologia non-cardiologică, care apare după operații, leziuni, naștere. Cu un tratament optim în timp util al embolismului pulmonar, există o rată ridicată de reducere a mortalității la 2 - 8%.

Cauzele embolismului pulmonar

Cele mai frecvente cauze ale emboliei pulmonare sunt:

• tromboza venoasă profundă (DVT) a piciorului (70-90% din cazuri), adesea însoțită de tromboflebită. Tromboza poate să apară în același timp în vase profunde și superficiale ale piciorului
• tromboza venei cava inferioare și a afluenților săi
• Bolile cardiovasculare care predispun la formarea de trombi și apariția embolie în artera pulmonară (boala arterelor coronare, cu faza activa stenoza mitrală reumatică si prezenta aritmie atriala, hipertensiunea, endocardită infecțioasă, cardiomiopatie si miocardita non-reumatice)
• proces generalizat septic
• boli oncologice (cel mai adesea pancreatic, stomac, cancer pulmonar)
• trombofilia (creșterea trombozei intravasculare, încălcând sistemul de reglare a hemostazei)
• sindromul antifosfolipidic - formarea de anticorpi pentru fosfolipidele plachetare, celulele endoteliale și țesuturile nervoase (reacții autoimune); manifestată printr-o tendință crescută de tromboză a diferitelor locații.

Factorii de risc pentru tromboza venoasă și embolismul pulmonar sunt:

• stare prelungită de imobilitate (repaus la pat, călătorie prelungită și frecventă a aerului, de călătorie, pareza membrelor), insuficiență cardiovasculară și respiratorie cronică, însoțită de încetinirea fluxului sanguin și congestie venoasă.
• luând un număr mare de diuretice (pierderea masivă a apei duce la deshidratare, creșterea hematocritului și vâscozitatea sângelui);
• malignități - unele tipuri de tumori maligne hematologice, policitemia (un conținut mare duce la formarea de trombi și hyperaggregation de globule roșii și trombocite);
• utilizarea pe termen lung a anumitor medicamente (contraceptive orale, terapia de substituție hormonală) crește coagularea sângelui;
• boala varicoasă (cu vene varicoase ale extremităților inferioare, sunt create condiții pentru stagnarea sângelui venos și formarea cheagurilor de sânge);
• tulburări metabolice, hemostază (hiperlipidproteinemie, obezitate, diabet, trombofilie);
• intervenții chirurgicale și proceduri invazive invazive (de exemplu, un cateter central într-o venă mare);
• hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă congestivă, accidente vasculare cerebrale, infarct miocardic;
• leziuni ale măduvei spinării, fracturi ale oaselor mari;
• chimioterapie;
• sarcina, nașterea, perioada postpartum;
• fumatul, vârsta înaintată etc.

Clasificarea TELA

În funcție de localizarea procesului tromboembolic, se disting următoarele opțiuni pentru embolismul pulmonar:

• masiv (trombul este localizat în trunchiul principal sau în ramurile principale ale arterei pulmonare)
• embolismul ramurilor segmentale sau lobare ale arterei pulmonare
• embolismul ramurilor mici ale arterei pulmonare (de obicei bilaterale)

În funcție de volumul debitului sanguin arterial deconectat în timpul embolismului pulmonar, se disting forme:

• mici (mai puțin de 25% din vasele pulmonare sunt afectate) - însoțite de dificultăți de respirație, ventriculul drept funcționează normal
• submăsiv (volumul submaximal al vaselor pulmonare afectate de la 30 la 50%), în care pacientul are dificultăți de respirație, tensiunea arterială normală, insuficiența ventriculului drept nu este foarte pronunțată
• masiv (volumul fluxului sanguin pulmonar cu dizabilități mai mare de 50%) - pierderea conștienței, hipotensiunea, tahicardia, șocul cardiogen, hipertensiunea pulmonară, insuficiența ventriculului drept
• mortal (volumul fluxului sanguin în plămâni este mai mare de 75%).

Embolia pulmonară poate fi severă, moderată sau ușoară.

Cursul clinic al emboliei pulmonare poate fi:

• acută (fulgere), atunci când există o blocare instantanee și completă a unui trombus al trunchiului principal sau a ambelor ramuri principale ale arterei pulmonare. Se dezvoltă insuficiență respiratorie acută, stop respirator, colaps, fibrilație ventriculară. Rezultatul fatal apare în câteva minute, infarctul pulmonar nu are timp să se dezvolte.
• acută, în care există o obturație crescândă rapidă a ramurilor principale ale arterei pulmonare și a părții lobare sau segmentale. Începe brusc, progresează rapid și apar simptome de insuficiență respiratorie, cardiacă și cerebrală. Acesta durează maximum 3 până la 5 zile, complicat de dezvoltarea infarctului pulmonar.
• subacută (prelungită) cu tromboză de ramuri mari și mijlocii ale arterei pulmonare și dezvoltarea de infarcturi pulmonare multiple. Aceasta durează câteva săptămâni, progresând încet, însoțită de o creștere a eșecului ventriculului respirator și a celui drept. Tromboembolismul poate să apară cu exacerbarea simptomelor, ceea ce duce adesea la deces.
• cronice (recurente), însoțite de tromboză recurentă a ramurilor lobare, segmentate ale arterei pulmonare. Se manifestă prin infarct pulmonar repetat sau prin pleurezie repetată (adesea bilaterală), precum și prin hipertensiunea arterială crescută a circulației pulmonare și prin dezvoltarea insuficienței ventriculului drept. Se dezvoltă frecvent în perioada postoperatorie, pe fondul bolilor oncologice deja existente, patologiilor cardiovasculare.

Simptomele embolismului pulmonar

Simptomatologia embolismului pulmonar depinde de numărul și mărimea arterelor pulmonare trombozate, de rata tromboembolismului, de gradul de stopare a alimentării cu sânge a țesutului pulmonar și de starea inițială a pacientului. În embolismul pulmonar, există o gamă largă de condiții clinice: de la un curs aproape asimptomatic la moarte subită.

Manifestările clinice ale embolism pulmonar nespecifice, acestea pot fi observate este debut ascuțit, brusc, cu nici un alt motiv aparent pentru acest statut (boli cardiovasculare, infarct miocardic, pneumonie și altele.) La alte boli pulmonare si cardiovasculare, principala diferență între ele. Pentru TELA în versiunea clasică se caracterizează o serie de sindroame:

1. Cardiovasculare:

• insuficiență vasculară acută. Există o scădere a tensiunii arteriale (colaps, șoc circulator), tahicardie. Ritmul cardiac poate ajunge la mai mult de 100 de batai. într-un minut.
• insuficiență coronariană acută (la 15-25% dintre pacienți). Manifestată de o durere bruscă severă în spatele sternului de altă natură, care durează de la câteva minute până la câteva ore, fibrilația atrială, extrasistol.
• inima pulmonară acută. Datorită emboliei pulmonare masive sau submăsurate; manifestată prin tahicardie, umflare (pulsație) a venelor cervicale, puls venoase pozitive. Edemul in inima pulmonara acuta nu se dezvolta.
• insuficiență cerebrovasculară acută. Tulburări cerebrale sau focare, hipoxie cerebrală, și în formă severă, edem cerebral, hemoragii cerebrale. Aceasta se manifestă prin amețeli, tinitus, o leșin adânc cu convulsii, vărsături, bradicardie sau o comă. Se pot produce agitații psihomotorii, hemipareză, polineurită, simptome meningeale.

• insuficiența respiratorie acută se manifestă prin scurtarea respirației (de la lipsa aerului până la manifestarea foarte pronunțată). Numărul de respirații mai mari de 30-40 pe minut, se observă cianoză, pielea este gri-cenușie, palidă.
• sindromul bronhospastic moderat este însoțit de rafale uscate de fluierat.
• infarctul pulmonar, pneumonia infarctului se dezvoltă la 1-3 zile după embolismul pulmonar. Există plângeri legate de dificultăți de respirație, tuse, dureri în piept din partea leziunii, agravate de respirație; hemoptizie, febră. Se aude zgomotele umede cu frecare rapidă, zgomotele de frecare pleurală. Pacienții cu insuficiență cardiacă severă prezintă efuziuni pleurale semnificative.

3. Sindromul feveric - subfebrilă, temperatura corpului febril. Asociat cu procese inflamatorii în plămâni și pleura. Durata febrei variază între 2 și 12 zile.

4. Sindromul abdominal este cauzat de umflarea acută, dureroasă a ficatului (în combinație cu pareză intestinală, iritație peritoneală și sughiț). Manifestată de durerea acută în hipocondrul drept, râsul, vărsăturile.

5. Sindromul imunologic (pulmonită, pleurezie recurentă, erupție cutanată asemănătoare urticariei, eozinofilie, apariția complexelor imune circulante în sânge) se dezvoltă la 2-3 săptămâni de boală.

Complicațiile embolismului pulmonar

Embolia pulmonară acută poate provoca stop cardiac și moarte subită. Când mecanismele compensatorii sunt declanșate, pacientul nu moarte imediat, dar dacă este lăsat netratat, tulburările hemodinamice secundare progresează foarte repede. Bolile cardiovasculare prezente la pacient reduc în mod semnificativ capacitățile compensatorii ale sistemului cardiovascular și agravează prognosticul.

Diagnosticul embolismului pulmonar

În diagnosticul embolismului pulmonar, sarcina principală este de a determina localizarea cheagurilor de sânge în vasele pulmonare, de a evalua gradul de deteriorare și severitatea tulburărilor hemodinamice, de a identifica sursa tromboembolismului pentru a preveni recidiva.

Complexitatea diagnosticului de embolie pulmonară determină necesitatea ca astfel de pacienți să fie găsiți în departamente vasculare special echipate, posedând cele mai largi posibilități de cercetare și tratament special. Toți pacienții cu embolie pulmonară suspectată au următoarele teste:

• analiza atentă a istoricului, evaluarea factorilor de risc pentru DVT / PE și simptome clinice
• analize generale și biochimice ale sângelui, urinei, analizei gazelor din sânge, coagulogramei și plasmei D-dimer (metoda pentru diagnosticarea cheagurilor de sânge venoase)
• ECG în dinamică (pentru a exclude infarctul miocardic, pericardita, insuficiența cardiacă)
• X-ray a plămânilor (pentru a exclude pneumotoraxul, pneumonia primară, tumori, fracturi la nivelul coastelor, pleurezie)
• Echocardiografie (pentru detectarea presiunii crescute în artera pulmonară, supraîncărcarea inimii drepte, cheaguri de sânge în cavitățile inimii)
• scintigrafia pulmonară (perfuzia sanguină afectată prin țesutul pulmonar indică o scădere sau absență a fluxului de sânge datorată emboliei pulmonare)
• angiopulmonografia (pentru determinarea exactă a locului și dimensiunii unui cheag de sânge)
• USDG a extremităților inferioare, contrastul cu venografia (pentru a identifica sursa tromboembolismului)

Tratamentul emboliei pulmonare

Pacienții cu embolie pulmonară sunt plasați în unitatea de terapie intensivă. În caz de urgență, pacientul este resuscitat în întregime. Tratamentul ulterior al emboliei pulmonare este îndreptat spre normalizarea circulației pulmonare, prevenirea hipertensiunii pulmonare cronice.

Pentru a preveni reapariția embolismului pulmonar este necesar să se respecte restul de pat stricte. Pentru a menține oxigenarea, oxigenul este inhalat continuu. Se efectuează o terapie cu perfuzie masivă pentru a reduce vâscozitatea sângelui și pentru a menține tensiunea arterială.

În prima perioadă, terapia trombolitică a fost indicată pentru a dizolva cheagul de sânge cât mai repede posibil și pentru a restabili fluxul sanguin în artera pulmonară. În viitor, pentru a preveni recurența embolismului pulmonar se efectuează terapia cu heparină. În cazurile de infarct-pneumonie, este prescrisă tratamentul cu antibiotice.

În cazurile de embolie pulmonară masivă și ineficiența trombolizei, chirurgii vasculare efectuează tromboembolectomie chirurgicală (îndepărtarea trombului). Fragmentarea cateterului tromboembolic este utilizată ca o alternativă la embolectomie. Atunci când se practică embolie pulmonară recurentă, se instalează un filtru special în ramurile arterei pulmonare, inferior vena cava.

Prognoza și prevenirea emboliei pulmonare

Odată cu furnizarea timpurie a volumului de îngrijire a pacientului, prognosticul pentru viață este favorabil. Cu afecțiuni cardiovasculare și respiratorii marcate pe fondul emboliei pulmonare extinse, mortalitatea depășește 30%. Jumătate din recidivele de embolie pulmonară sunt dezvoltate la pacienții care nu au primit anticoagulante. În timp util, terapia anticoagulantă efectuată în mod corect reduce riscul de embolie pulmonară la jumătate.

Pentru a preveni tromboembolismul, diagnosticarea precoce și tratamentul tromboflebitei, este necesară numirea anticoagulantelor indirecte la pacienții care prezintă grupuri de risc.

Tromboembolismul ramurilor arterei pulmonare (diagnostic clinic)

Embolismul pulmonar (embolie pulmonară) - ocluzia acută a unui tromb sau a embolului trunchiului, una sau mai multe ramuri ale arterei pulmonare.

Embolismul pulmonar este o parte integrantă a sindromului de tromboză a venei goale superioare și inferioare (cel mai adesea tromboză a venelor pelvine și adânci ale extremităților inferioare), prin urmare, în practica străină, aceste două boli sunt unite sub denumirea comună - "tromboembolism venos".

Embolismul pulmonar are loc cu o frecvență de 1 caz la 100 000 de populație pe an. Se situează pe locul trei printre cauzele de deces după boala coronariană și tulburările acute ale circulației cerebrale.

Motive obiective pentru diagnosticarea întârziată a emboliei pulmonare:
• simptome clinice ale embolismului pulmonar în multe cazuri similare cu afecțiunile plamanilor și ale sistemului cardiovascular
imaginea clinică este asociată cu exacerbarea bolii subiacente (boala ischemică pulmonară, insuficiența cardiacă cronică, boala pulmonară cronică) sau este una din complicațiile cancerului, leziuni, intervenții chirurgicale extinse
• simptomele embolismului pulmonar nu sunt specifice
există adesea o discrepanță între mărimea embolului (și, în consecință, diametrul vasului ocluzat) și manifestările clinice - ușoară respirație cu dimensiuni semnificative ale embolului și dureri în piept severe cu trombi mici
• Metodele instrumentale de examinare a pacienților cu embolie pulmonară cu specificitate crescută de diagnostic sunt disponibile unui cerc restrâns al instituțiilor medicale
metodele specifice de diagnostic, cum ar fi angiopulmonografia, scintigrafia, studiile de perfuzie-ventilație cu izotopi, imagistica spirală și imagistică prin rezonanță magnetică, utilizate pentru diagnosticarea emboliei pulmonare și a posibilelor sale cauze, sunt fezabile în centrele științifice și medicale individuale

. În viață, diagnosticul de embolie pulmonară se stabilește în mai puțin de 70% din cazuri. În aproape 50% din cazuri, episoadele de embolie pulmonară rămân neobservate.

. În cele mai multe cazuri, la autopsie, numai o examinare aprofundată a arterelor pulmonare poate detecta cheaguri de sânge sau semne reziduale ale embolismului pulmonar transferat.

. Semnele clinice de tromboză venoasă profundă a extremităților inferioare sunt adesea absente, în special la pacienții cu patologie.

. La 30% dintre pacienții cu embolie pulmonară în timpul flebografiei nu se evidențiază nici o patologie.

Potrivit diverșilor autori:
• 50% din embolizarea trunchiului și a ramurilor principale ale arterei pulmonare
• la 20% se înregistrează embolizarea arterelor pulmonare lobare și segmentare
• Embolizarea ramurilor mici apare în 30% din cazuri

Afectarea simultană a arterelor din ambii plămâni ajunge la 65% din toate cazurile de embolie pulmonară, în 20% doar cea dreaptă este afectată, în 10% doar plămânul stâng este afectat, lobii inferiori sunt afectați de 4 ori mai des decât lobii superioare.

Conform simptomelor clinice, un număr de autori disting trei opțiuni pentru embolismul pulmonar:
1. "Infarctul pneumoniei" - corespunde tromboembolismului ramurilor mici ale arterei pulmonare.
Acesta manifestă dispnee acută, agravată atunci când pacientul se îndreaptă către o poziție verticală, hemoptizie, tahicardie, durere toracică periferică (leziuni pulmonare) ca urmare a implicării în procesul patologic al pleurei.
2. "Dispneea nemotivată" - corespunde emboliei pulmonare recurente a ramurilor mici.
Episoade de scurtă durată a respirației, care, după un timp, se pot manifesta într-o clinică de boală cardiacă pulmonară cronică. La pacienții cu astfel de evoluții ale bolii, antecedentele bolilor cardio-pulmonare cronice sunt de obicei absente, iar dezvoltarea bolii cardiace pulmonare cronice este o consecință a acumulării episoadelor anterioare de PE.
3. "Inima pulmonară acută" - corespunde tromboembolismului ramurilor majore ale arterei pulmonare.
Dispneea bruscă, șocul cardiogen sau hipotensiunea arterială, durerea anginei pectorale în piept.

. Imaginea clinică a embolismului pulmonar este determinată de volumul leziunilor arterelor pulmonare și de starea cardio-pulmonară pre-embolică a pacientului.

Plângerile pacienților (în ordinea descrescătoare a frecvenței de prezentare):
• scurtarea respirației
• durere în piept (pleural și retrosternal, angina pectorală)
• anxietate, teama de moarte
• tuse
• hemoptizie
• transpirație
• pierderea conștiinței

. Din păcate, semnele cu specificitate ridicată au sensibilitate scăzută și invers.

Sudarea dispneei este cea mai frecventă reclamație a emboliei pulmonare, agravată atunci când pacientul se mută într-o poziție așezată sau în picioare, când fluxul sanguin către inima dreaptă este redus. În prezența unui bloc de flux sanguin în plămân, umplerea ventriculului stâng este redusă, ceea ce contribuie la scăderea volumului mic și la scăderea tensiunii arteriale. În cazul insuficienței cardiace, dispneea scade cu poziționarea orto-pozitivă a pacientului și, cu pneumonie sau boli cronice nespecifice cronice, nu se modifică odată cu schimbarea poziției pacientului.
Unele cazuri de embolie pulmonară, manifestate doar prin scurtarea respirației, sunt adesea ignorate, iar diagnosticul corect este stabilit cu întârziere. Pacienții vârstnici cu patologie cardio-pulmonară severă pot dezvolta rapid decompensare, chiar și cu tromboembolismul ramurilor mici ale arterei pulmonare. Semnele de embolie pulmonară sunt adesea confundate cu o exacerbare a bolii subiacente, iar diagnosticul corect este întârziat.

. ALEGEȚI Dacă aveți dificultăți de respirație la pacienți, PE ar trebui să fie întotdeauna excluse din grupul de risc. Sudata inexplicabilitate a respiratiei este intotdeauna un simptom foarte deranjant.

Durerea toracică periferică în embolismul pulmonar, cea mai caracteristică pentru înfrângerea ramurilor mici ale arterei pulmonare, datorită includerii în procesul inflamator a frunzelor pleurale viscerale.

Durerea în hipocondrul drept indică o mărire accentuată a ficatului și întinderea capsulei Gleason.

Retrosternală caracteristică durerii anginoase emboliei ramuri majore ale arterei pulmonare apare din expansiunea inimii drept acuta, ceea ce duce la comprimarea arterelor coronare între pericard și împuternicirea inimii. Cel mai adesea durerea toracică apare la pacienții cu boală coronariană care poartă embolie pulmonară.

Hemoptizie (notați foarte rar) infarcted în timpul pneumonie, ca urmare a PE sub formă de benzi din sange spută difera de stenoza mitrală hemoptizie - spută de sange.

Creșterea transpirației apare în 34% dintre cazuri în rândul pacienților, predominant cu embolie pulmonară masivă, fiind o consecință a creșterii activității simpatice, însoțită de anxietate și suferință cardiopulmonară.

. Amintiți-vă Manifestările clinice, chiar și în combinație, au o valoare limitată în realizarea unui diagnostic corect. Cu toate acestea, embolismul pulmonar este puțin probabil în absența următoarelor trei simptome: scurtarea respirației, tahipneea (peste 20 pe minut) și dureri asemănătoare cu pleurezia. Dacă nu sunt detectate semne suplimentare (modificări ale radiografiilor toracelui și sângelui PO2), diagnosticul de embolie pulmonară poate fi de fapt exclus.

Când auscultarea patologiei pulmonare nu este de obicei detectată, poate tahipneea. umflarea venelor jugulare este asociată cu embolie pulmonară masivă. Hipotensiunea arterială este caracteristică; în poziția așezată, pacientul poate să cadă.

. Înrăutățirea cursului bolii cardiopulmonare subiacente poate fi singura manifestare a embolismului pulmonar. În acest caz, diagnosticul corect este dificil de stabilit.

Amplificarea tonul II al arterei pulmonare și aspectul ritm sistolice sub PE galop indică presiunea în artera pulmonară și hiperfuncția ventriculul drept.

Tahipneea cu embolie pulmonară depășește cel mai adesea 20 de mișcări respiratorii în 1 min. și se caracterizează prin persistență și respirație superficială.

. Nivelul tahicardiei în embolismul pulmonar depinde în mod direct de mărimea leziunii vasculare, severitatea tulburărilor hemodinamice centrale, hipoxemia respiratorie și circulatorie.

TELA se manifestă de obicei cu una din cele trei opțiuni clinice:
• embolie pulmonară masivă, în care tromboemboliul este localizat în trunchiul principal și / sau ramurile principale ale arterei pulmonare
• embolie pulmonară submăsură - embolizarea ramurilor lobare și segmentale ale arterei pulmonare (gradul de perfuzie afectează ocluzia uneia dintre arterele pulmonare principale)
• tromboembolismul ramurilor mici ale arterei pulmonare

Atunci când embolismul pulmonar masiv și submăsurat este cel mai adesea observat următoarele simptome și sindroame clinice:
• scurtarea bruscă a respirației în repaus (orthopnea nu este tipică!)
• cenușă, cianoză palidă; cu embolie a trunchiului și a arterelor pulmonare principale, cianoza pronunțată a pielii, până la nuanța de fontă
• tahicardie, uneori extrasistolă, fibrilație atrială
• creșterea temperaturii corpului (chiar și în caz de prăbușire), în principal datorită procesului inflamator în plămâni și pleura; hemoptizie (observată la 1/3 dintre pacienți) din cauza infarctului pulmonar
• sindrom de durere în următoarele variante:
1 - angină asemănătoare cu localizarea durerii din spatele sternului,
2 - durere pulmonară-pleurală - acută în piept, agravată de respirație și tuse
3 - durere abdominală - acută în hipocondrul drept, combinată cu pareză intestinală, sughiț persistent (provocată de inflamația pleurei frenice, umflarea acută a ficatului)
• în timpul auscultării plămânilor, se aude o respirație slăbită și o raliere umedă în stare limpede, într-o zonă limitată (de obicei, deasupra lobului inferior drept), zgomot de frecare pleural
• hipotensiune (sau colaps) în asociere cu o creștere a presiunii venoase
• sindrom acut de cord pulmonar: pulsatila anormale, accentul tonusului II și suflu sistolic în al doilea spațiu intercostal la stânga sternului, protodiastolic presystolic sau (mai des) „galopului“ la frontiera sternului stânga, distensie venoasă jugulară, ficat-jugulara reflux (chelie simptom)
• tulburări cerebrale cauzate de hipoxie cerebrală: somnolență, letargie, amețeli, pe termen scurt sau pierderea pe termen lung a conștienței, agitație motorie sau slăbiciune severă, spasme ale membrelor, defecație involuntară și urinare
• insuficiență renală acută din cauza hemodinamicii intrarenale depreciate (în timpul colapsului)

Chiar și detectarea din timp a unui embolism pulmonar masiv nu asigură întotdeauna eficacitatea tratamentului său, prin urmare, sunt de diagnostic importante și tratamentul de tromboembolism venos de ramuri mici ale arterei pulmonare, de multe ori (în 30-40% din cazuri) precede dezvoltarea unui embolism pulmonar masiv.

Tromboembolismul ramurilor mici ale arterei pulmonare se poate manifesta:
• repetate "pneumonii" de etiologie neclară, unele dintre ele apar ca pleuropneumonie
• pleurezia uscată rapidă (2-3 zile) uscată, pleurezia exudativă, în special cu efuziunea hemoragică
• leșin repetate nemotivat, se prăbușește, adesea combinat cu un sentiment de lipsă de aer și tahicardie
• senzație bruscă de constricție în piept, care are loc cu dificultăți de respirație și creșterea ulterioară a temperaturii corpului
• febră "fără cauze", care nu poate fi supusă terapiei cu antibiotice
• scurtarea respirației paroxistice, cu un sentiment de lipsă de aer și tahicardie
• apariția și / sau progresia insuficienței cardiace rezistente la tratament
• apariția și / sau progresia simptomelor inimii pulmonare subacute sau cronice în absența indicațiilor anamnestice ale bolilor cronice ale aparatului bronhopulmonar

În starea obiectivă, este important nu numai să se izoleze sindroamele clinice menționate mai sus, ci și să se identifice semnele de flebotromboză periferică. Flebotromboza extremitatilor poate fi localizata atat in vene superficiale cat si profunde. Diagnosticul său obiectiv se bazează pe o căutare amănunțită a asimetriei volumului țesuturilor moi ale piciorului, coapsei, durerii pe palparea mușchilor, consolidarea locală. Este important să se identifice asimetria circumferinței piciorului (1 cm sau mai mult) și șoldurile la 15 cm deasupra patellei (1,5 cm sau mai mult). Se poate folosi testul Lowenberg - apariția durerii musculare a gastrocnemiusului la o presiune a manșetei de sfigmomanometru în intervalul 150-160 mm Hg. Art. (În mod normal, durerea are loc la o presiune mai mare de 180 mm).

Când se analizează imaginea clinică, medicul trebuie să primească răspunsuri la următoarele întrebări, ceea ce va permite să suspectați embolismul pulmonar al pacientului:
• 1? există o lipsă de respirație și, dacă da, cum sa întâmplat (acut sau treptat); în care poziție - situată sau așezată mai ușor de respirație
În embolismul pulmonar, scurtarea respirației are loc acut, ortopneea nu este caracteristică.
• 2? există durere în piept, natura, localizarea, durata, legătura cu respirația, tusea, poziția corpului și alte caracteristici
Durerea se aseamănă cu angina, fiind localizată în spatele sternului, poate crește cu respirația și tusea.
• 3? au existat leșuri nemotivate
Embolismul pulmonar este însoțit sau manifestat prin sincopă în 13% din cazuri.
• 4? există vreo hemoptizie
Apare cu dezvoltarea infarctului pulmonar la 2-3 zile după embolismul pulmonar.
• 5? există umflarea picioarelor (acordând atenție asimetriei lor)
Tromboza venoasă profundă a picioarelor - o sursă comună de embolie pulmonară.
• 6? Au existat intervenții recente, leziuni, boli cardiace cu insuficiență cardiacă congestivă, tulburări de ritm, contraceptive orale, sarcină sau oncolog.

Prezența embolismului pulmonar predispozant (de exemplu, fibrilația atrială paroxistică) trebuie luată în considerare de către medic atunci când pacientul are tulburări cardio-respiratorii acute.

Pentru o evaluare preliminară a probabilității embolismului pulmonar, puteți utiliza abordarea propusă de Rodger M. și Wells P.S. (2001) a marcat valoarea diagnostică a semnelor clinice:
• Simptome clinice ale trombozei venoase profunde la nivelul extremităților inferioare (cel puțin umflarea și sensibilitatea acestora în timpul palpării de-a lungul venelor profunde) - 3 puncte
• La efectuarea unui diagnostic diferențial de embolie pulmonară este cel mai probabil - 3 puncte
• Tahicardie - 1,5 puncte
• Imobilizarea sau intervenția chirurgicală în ultimele 3 zile - 1,5 puncte
• Tromboza venelor profunde ale membrelor inferioare sau embolismului pulmonar din istorie - 1,5 puncte
• Hemoptizie - 1 punct
• Oncoprocess în prezent sau mai vechi de 6 luni - 1 punct

Dacă valoarea nu depășește 2 puncte, probabilitatea de embolie pulmonară este scăzută; cu un scor de 2-6 - moderat; cu o sumă mai mare de 6 puncte - ridicată.

Concluzie: ca urmare a evaluării manifestărilor clinice, este posibil să se concluzioneze că există o probabilitate scăzută, moderată sau ridicată de embolie pulmonară la un anumit pacient și confirmarea sau excluderea acestui diagnostic în majoritatea cazurilor este necesară efectuarea mai multor teste neinvazive (testele aplicate individual nu au sensibilitate suficient de ridicată și ) sau angiopulmonografie.