Paraproctită și fistule

Dacă aveți plângeri de durere în anus sau rect, care sunt însoțite de febră și frisoane, acest lucru poate indica prezența paraproctitei (sau a abcesului perianal) sau a fistulei rectale (sau a fistulei perianale).

Ce este paraproctitul?

Paraproctitul sau abcesul perianal este o cavitate infectată umplută cu puroi și situată în apropierea rectului sau anusului.

Ce este fistula rectală?

Aproape întotdeauna cauza dezvoltării fistulei rectale (sau a fistulei perianale) este un abces perianal transferat. În interiorul anusului (anus) sunt mici glande anale. Când aceste glande se înfundă, se pot infecta și apoi apare abcesul perianal. O fistula este un pasaj care se formează sub piele și care leagă glanda anală inflamată și pielea feselor din afara anusului.

Ce cauzează abcesul perianal?

Abcesul perianal apare ca urmare a inflamației acute infecțioase a glandei anal, atunci când bacteriile sau o substanță străină penetrează țesutul său. În unele boli, cum ar fi colita sau alte boli inflamatorii intestinale, aceste infecții pot să apară mai des.

Care este cauza fistulei rectale?

După drenarea abcesului perianal, se poate forma un accident vascular cerebral între piele și glanda anală, care a provocat apariția paraproctitei. Dacă secreția de puroi continuă de la deschiderea externă a fistulei, aceasta poate indica funcționarea fistulei. Chiar dacă deschiderea externă a fistulei sa vindecat singură, acest lucru nu garantează faptul că recidiva (recidiva) a paraproctitei nu se întâmplă.

Care sunt simptomele paraproctitei și fistulei rectale?

Manifestările de paraproctită sunt durere, umflare și umflare a anusului. De asemenea, poate provoca slăbiciune, febră și frisoane. Plângerile suplimentare caracteristice fistulei includ iritarea pielii din jurul anusului, evacuarea puroiului (care este asociată cu ușurarea stării pacientului), febră și stare generală de rău.

Există întotdeauna o fistula rectală cu paraproctită?

Nu, nu întotdeauna. Fistulele rectului se formează doar la jumătate dintre pacienții cu paraproctită și astăzi nu există nici o metodă care să determine cu fiabilitate dacă apare o fistulă sau nu.

Care este tratamentul paraproctitei?

Tratamentul paraproctitei constă în tăierea pielii în apropierea anusului pentru a elimina puroiul din cavitatea infectată și pentru a reduce presiunea din interiorul acesteia. Destul de des, acest lucru se poate face pe bază de ambulatoriu folosind anestezie locală. Pentru tratamentul abceselor mari sau adânci, spitalizarea poate fi necesară într-un spital specializat, unde este posibil să se asigure o ameliorare adecvată a durerii în timpul intervenției chirurgicale. Spitalizarea este indicată pentru pacienții cu tendințe la complicații infecțioase grave (pacienți cu diabet zaharat și imunitate redusă). Tratamentul conservator (non-chirurgical) cu antibiotice singur nu este la fel de eficient ca și drenajul (îndepărtarea puroiului). Acest lucru se datorează faptului că antibioticele nu pot pătrunde în cavitatea abcesului și pot afecta conținutul purulent situat acolo.

Care este tratamentul fistulei rectale?

Tratamentul fistulei rectale numai chirurgical. În ciuda faptului că au fost dezvoltate multe opțiuni pentru tratamentul chirurgical al fistulelor rectale, probabilitatea de a dezvolta complicații rămâne destul de ridicată. Prin urmare, este de preferat ca operația să fie efectuată de un coloproctolog (chirurg colorectal). Este posibilă tratarea în fază a fistulei și paraproctitei, deși, de obicei, fistula se dezvoltă de la 4 până la 6 săptămâni după drenarea unui abces, în unele cazuri se poate produce după luni și ani. Principiul principal al tratamentului chirurgical al fistulei rectale este deschiderea cursului fistulos. Adesea, acest lucru este însoțit de excizia unei mici porțiuni a sfincterului anal, adică mușchiul care controlează retenția scaunului. Conectarea deschiderilor interioare și exterioare, deschiderea cursului fistulos și transformarea lui în stare deschisă, permite o vindecare rapidă a plăgii în direcția de jos până la margini. De multe ori, tratamentul chirurgical al fistulei rectale poate fi efectuat pe bază de ambulatoriu. Cu toate acestea, tratamentul fistulelor adânci sau răspândite poate necesita spitalizare.

Cât durează procesul de vindecare?

În prima săptămână după tratamentul chirurgical al fistulei unui pacient, sindromul de durere moderată, care poate fi controlat cu analgezice, poate deranja. Perioada de invaliditate involuntară este minimă. După tratamentul chirurgical al fistulei sau paraproctitei, este necesară o perioadă de tratament la domiciliu la domiciliu cu utilizarea băii de ședere de 3-4 ori pe zi. Se recomandă adăugarea de fibre dietetice sau laxative la regimul alimentar. Pentru a preveni contaminarea lenjeriei de corp, este posibil să se utilizeze bandaje de tifon sau tampoane. Scaunul normal nu afectează vindecarea rănilor.

Care sunt șansele de recurență (recurență) a unei fistule sau a unui abces?

Cu o vindecare adecvată, riscul de recurență a bolii este minim. Cu toate acestea, este necesar să urmați recomandările unui coloproctolog (chirurg colorectal).

Ce este un chirurg colorectal (coloproctolog doctor)?

Chirurgii coloproctologi sunt specialiști cu înaltă calificare în tratamentul chirurgical și non-chirurgical al bolilor de colon și rect. Ei au un certificat de educație completă în chirurgie generală și formare specializată în tratamentul bolilor de colon și rect. Chirurgii coloproctologici pot trata tumorile benigne și maligne, pot examina pacienții și, dacă este necesar, pot efectua un tratament chirurgical al bolilor.

Fistule ale rectului în paraproctită cronică

Procesul inflamator, însoțit de formarea de abces în stratul de grăsime din jurul rectului, se numește paraproctită. Aceasta este o problemă destul de frecventă, potrivit diverselor surse, care ocupă 3-4 locuri printre toate bolile proctologice. Cel mai adesea, boala afectează bărbații în vârstă de muncă, al căror corp este slăbit de bolile concomitente și de obiceiurile nocive. Paraproctita poate fi acută sau cronică, aceste forme diferă semnificativ între ele. De regulă, formarea paraproctitei cronice sau a fistulei rectale contribuie la tratamentul incorect al inflamației acute.

Micul anatomie

Rectul este ultima secțiune a tractului gastro-intestinal, este localizat în pelvis, are o lungime de cel mult 20 cm și se termină cu anusul, ceea ce duce la eliminarea fecalelor. Structura peretelui rectului:

1. Mucoasa este o căptușeală interioară cu un număr mare de celule formând mucus și pliuri longitudinale. În canalul anal, mucoasa intestinală formează coloane cu caneluri care se termină în buzunare mici (cripte), în acest loc particule de fecale și mici obiecte străine se pot lipi (de exemplu, oasele).
2. Stratul submucosal este umplut cu fibre de țesut conjunctiv, astfel încât mucoasa intestinală se poate mișca ușor și se poate întinde. Aici sunt plexul coroidian și nervii.
3. Stratul muscular constă din fibre longitudinale striate și transversale, în zona anusului, ele formează două pulpe inelare care rețin fecalele din lumenul intestinal (sfincter extern și intern).

Rectul din afară este înconjurat de o cantitate mare de țesut gras sub formă de spații separate în spatele intestinului, deasupra mușchilor planșeului pelvian, în stratul submucosal, în fața osului ischial, în fiecare dintre acestea inflamația purulentă sau paraproctitida se pot dezvolta.

În pelvisul de sex masculin mai mult țesut gras decât femeile. În special, formarea anatomică importantă la bărbați este spațiul Retzius între intestin și vezică. Acest lucru explică prevalența mai mare a paraproctitei la sexul mai puternic, femeile sunt bolnave de aproape 3 ori mai puțin.

Cum apare

Procesul purulent din țesutul adretativ nu se formează de la zero, pentru formarea acestuia este necesară o combinație a următoarelor condiții:

1. Prezența infecției - cei mai frecvenți agenți patogeni sunt locuitorii rectului, și anume, E. coli, stafilococi saprofitici, Proteus sau Klebsiella. În plus, sunt importante microbii care locuiesc în alte focare ale infecției în organism (dinții putred, sinusurile infectate, amigdalele etc.) care penetrează canalul anal cu fluxul sanguin.
2. Deteriorarea barierelor de protecție reprezintă fisuri și răniri formate pe mucoasa intestinală cu constipație persistentă, traume, după proceduri de diagnosticare, sex anal, precum și cu hemoroizi, diabet. Prin aceste porți de intrare, microbii penetrează fibra adreta. Sursa de bacterii poate servi drept cripte în care particule de fecale sau obiecte străine mici se acumulează în intestin cu alimente.

Factorii provocatori pentru dezvoltarea paraproctitei sunt lipsa de igienă personală obișnuită, abuzul de tutun și alcool, epuizarea forțelor imune datorate bolilor cronice cu intensitate redusă, prezența aterosclerozei, diabetului, hemoroizilor avansați și a altor boli ale rectului.

Cât de evident

Paraproctita acută are o imagine clinică distinctă - durere pulmonară în rect, febră cu frisoane, umflături dureroase în regiunea perineală. Paraproctitatea cronică este o consecință a unui proces acut - după o deschidere spontană sau medicală a abcesului, există o mare probabilitate ca rănile în locul abcesului să rămână, pot fi foarte mici, dar ulterior se formează o fistulă rectală. Aceasta înseamnă că există o legătură directă între intestin și pielea exterioară în plus față de anus. Boala are o natură recurentă, cu exacerbări ocazionale și atenuarea inflamației. Fistulele nu se vindecă, de obicei, de foarte mult timp, iar când se închid, puroul se clătește treptat din nou, urmat de o exacerbare a procesului. În timpul recidivei la paraproctită cronică, se observă următoarele simptome:

• dureri de intensitate variabilă în timpul sau după circulația intestinului;
• apariția de pură și sângeroasă descărcare de la anus sau răni în jurul ei;
• mâncărime severe și iritații în perineu;
• deschiderea și închiderea periodică a fistulelor, însoțite de o schimbare a perioadelor de deteriorare și de îmbunătățire a bunăstării;
• intoxicația generală a corpului - slăbiciune, lipsă de apetit, paloare, dureri de cap, subfebrilă periodică.

Proctologii disting mai multe tipuri de fistule prin localizarea lor în raport cu sfincterul rectal:

• fistula intraspinală;
• prin sfincter;
• din coloană vertebrală.

Localizarea fistulei afectează alegerea metodei chirurgicale.

În plus, distingeți:

• fistula completa - exista doua gauri in piele si mucoasa rectala;
• incompletă - se deschide o gaură pe piele, cealaltă este sub forma unui sac în fibră;
• fistula interna - o gaură se deschide în lumenul intestinului, celălalt capăt se termină orbește în fibră.

Prezența unui abces în pelvis este o stare periculoasă, plină de dezvoltarea complicațiilor, astfel încât să nu întârzieți tratamentul medicului, tratamentul în etapele ulterioare este întotdeauna mai traumatic și dureros decât în ​​cele inițiale.

Cum se trateaza?

Pentru tratamentul fistulei după paraproctită se utilizează diverse metode. Acesta poate fi sigilat ca un canal într-un dinte, umplut cu adeziv de fibrină sau alte substanțe, dar cel mai frecvent utilizat excizia tradițională a cursului cu îndepărtarea puroiului și a țesutului afectat înconjurător pentru a împiedica progresia ulterioară a procesului inflamator.

Dezavantajul intervenției radicale este riscul de deteriorare a sfincterului anal al rectului cu dezvoltarea ulterioară a incontinenței fecale, prin urmare numai un proctolog ar trebui să efectueze astfel de operații.

În perioada postoperatorie, se iau măsuri conservatoare pentru a preveni exacerbările și a accelera vindecarea țesuturilor deteriorate. Aceasta înseamnă:

1. Respectarea dietei și alimentației corecte - în primele câteva zile se recomandă o masă delicată, cu conținut scăzut de calorii. Sunt excluse alcool, feluri de mâncare picante, produse sărate, prajite, afumate, băuturi carbogazoase. Dieta se extinde treptat, regimul de băut ar trebui să fie abundent.
2. Îngrijirea zonei rectale - tăvița zilnică cu antiseptice (permanganat de potasiu), decoct de ierburi (flori de mușețel, ierburi de sunătoare, coajă de stejar), tablete de mumie (10 bucăți pe apă și diluate cu încă 5 litri de apă) lingura la 5 litri de apa). Se utilizează bandaje cu unguente antibacteriene (Levomekol, linia Vișnevski), se utilizează supozitoare rectale antiinflamatorii (ihtiol, cu propolis etc.).
3. Folosirea remediilor folclorice - microcliștri cu un decoct de salvie, șoricel sau calendula, suc de cartofi brute, tampoane în rect cu miere și aloe, ulei de bursuc.

Intervențiile conservatoare sunt efectuate după intervenția chirurgicală pentru a preveni recidiva. În unele cazuri, ele pot înlocui tratamentul chirurgical, dacă există contraindicații pentru operația la un anumit pacient (de exemplu, în insuficiență cardiacă severă, la vârstă senilă sau la vârstă fragedă, patologie concomitentă).

profilaxie

Orice proces purulente într-o regiune precum rectul este periculos din cauza următoarelor complicații:

• descoperirea abcesului în cavitatea abdominală cu dezvoltarea peritonitei;
• topirea pereților organelor vecine și eliberarea de puroi în vagin, în uretra, în lumenul intestinal;
• răspândirea infecției prin sânge cu dezvoltarea sepsisului;
• necroza țesuturilor care înconjoară abcesul.

De aceea este atât de important să nu se auto-medicheze, ci să se vadă un medic la primele simptome, cum ar fi disconfortul, durerea în rect, umflarea anusului. Pentru a preveni această situație, se recomandă să urmați reguli simple:

• mananca bine si in mod regulat;
• mișcați mai mult;
• nu permite constipație, precum și obiecte străine în rect;
• tratarea în timp util a hemoroizilor, fisurilor anale, precum și igiena tuturor focarelor unei infecții pe termen lung în organism (dinți carieni, sinuzită cronică, amigdalită);
• în prezența diabetului zaharat, să fie observată la endocrinolog și să mențină nivelurile de glucoză în intervalul normal;
• greutate pe șină;
• să mențină igiena personală.

Paraproctita este o boală gravă care necesită diagnosticare precoce și asistență medicală calificată. Cu cât mai devreme de tratament este început, cu atât mai favorabil este prognosticul în ceea ce privește recuperarea completă.

Paraproctita și fistula rectală

Paraproctită (abces adrecental) - inflamație acută sau cronică a fibrelor adrenale. Acesta reprezintă aproximativ 30% din toate bolile, procesul afectează aproximativ 0,5% din populație. Barbatii sufera de 2 ori mai des decat femeile, se imbolnavesc la varsta de 30-50 de ani.

Etiologie și patogeneză. Paraproctita apare ca urmare a introducerii microflorei în fibrele adretale (tije de stafilococ, gram-negativ și gram-pozitiv). În paraproctita obișnuită, cea mai frecventă este detectată flora polimicrobiană. Inflamația cu participarea anaerobelor este însoțită de manifestări deosebit de severe ale bolii - pelvisul de celuloză de gaze naturale, paraproctita putredă, sepsisul anaerob. Agenții patogeni specifici de tuberculoză, sifilis, actinomicoză sunt foarte rar provocate de paraproctită.

Modalitățile de infectare sunt foarte diverse. Microbii intră în țesutul adrecent din glandele analice care se deschid în sinusurile anal. În timpul procesului inflamator în glanda anal, ductul se suprapune, în spațiul interfincter se formează un abces care se rupe în spațiul perianal sau pararectal. Trecerea procesului de la glanda inflamată la fibra pararectală este posibilă și prin cale limfogenească.

În dezvoltarea paraproctitei, un anumit rol poate fi jucat prin leziuni ale membranei mucoase a rectului prin corpuri străine conținute în fecale, hemoroizi, fisuri anale, colită ulcerativă, boala Crohn, stări de imunodeficiență.

Paraproctita poate fi secundară - atunci când procesul inflamator se extinde pe țesutul pararectal din glanda prostatică, uretra și organele genitale feminine. Leziunile rectale sunt o cauză rară a dezvoltării paraproctitei (traumatice).

Răspândirea puroiului în spații pararectale

Fig. 24.2. Tipuri de paraproctită, în funcție de localizare.

1 - subcutanat; 2 - submucosal; 3 - ischiorectal; 4 - pelvicorectal.

pot merge în direcții diferite, ceea ce duce la formarea diferitelor forme de paraproctită (figura 24.2). În acest caz, puroul se desprinde adesea prin piele cu formarea unei fistule.

I. Paraproctită acută.

1. Conform principiului etiologic: normal, anaerob, specific, traumatic.

2. La localizarea ulcerelor (infiltrate, dungi): subcutanat, isorectal, submucos, pelvicorectal, retrorecental.

II. Paraproctită cronică (fistula rectală).

1. Pe bază anatomică: completă, incompletă, externă, internă.

2. În funcție de localizarea deschiderii interne a fistulei: față, spate, lateral.

3. În funcție de raportul trecerii fistuloase la fibrele sfincterului: intraspinal, transfncnter, extrasfincter.

4. După gradul de dificultate: simplu, complex.

Paraproctita acută se caracterizează prin dezvoltarea rapidă a procesului.

Imaginea clinică și diagnosticul. Din punct de vedere clinic, paraproctitul se manifestă prin dureri destul de intense în regiunea rectală sau perineală, febră, însoțită de frisoane, anxietate, slăbiciune, dureri de cap, insomnie și pierderea apetitului. Flegmonul extensiv de fibre adrenale conduce la intoxicații severe, la dezvoltarea sindromului de disfuncție a organelor vitale, amenințând trecerea la insuficiență multiplă de organe și septicemie. Pacienții prezintă stare de rău, slăbiciune, dureri de cap, insomnie, pierderea apetitului. Există adesea o întârziere a scaunului, tenesmus, fenomene disurite. Pe măsură ce se acumulează puroul, durerile se intensifică, devin jerking, pulsând. Dacă o disecție a abcesului nu este efectuată în timp util, atunci se rupe în spațiile celulare adiacente, rectul, prin pielea perineului.

Descoperirea abcesului în rect este o consecință a fuziunii peretelui cu puroiul paraproctitei pre-panvio-rectale. Formeaza cavitatea abcesului cu lumenul rectului (fistula incompleta interna).

Atunci când puroul izbucnește (pe pielea perineului), se formează o fistulă externă. Durerea dispare, temperatura corpului scade, starea generală a pacientului se îmbunătățește.

Descoperirea abcesului în lumenul rectal sau în afară foarte rar duce la recuperarea completă a pacientului. Cel mai adesea formată fistula a rectului (paraproctită cronică).

Paraproctita recurentă se manifestă prin prezența remisiunii, când apare o recuperare completă a pacientului (durerea dispare, temperatura corpului revine la normal, rănile se vindecă). Apoi, există o agravare cu o imagine clinică a abcesului acut adrecent.

Paraproctita subcutanata este cea mai comuna forma a bolii (pana la 50% din toti pacientii cu paraproctita). Caracterizată de durere ascuțită, agresivă de mișcare, tensionare, defecare; există disurie. Temperatura corpului atinge 39 ° C, adesea frisoane. La examinare, se evidențiază hiperemia, umflarea și înfundarea pielii într-o zonă limitată, aproape de anus, deformarea canalului anal. Pe palparea acestei zone, există o durere ascuțită, uneori fluctuația este determinată. Examinarea manuală rectală determină o creștere a durerii. Cu toate acestea, în cazul anesteziei, se recomandă menținerea acesteia, deoarece permite determinarea mărimii infiltratului pe unul din pereții rectului, în apropierea canalului anal, și stabilirea metodei de tratament.

Isiorectal paraproctitida apare la 35-40% dintre pacienti. Inițial, există semne generale ale unui proces purulent, caracteristic sindromului reacției sistemice la inflamație, cu o creștere accentuată a temperaturii corpului, frisoane, tahicardie și tahipnee și un conținut ridicat de leucocite în sânge. Odată cu aceasta, se observă slăbiciune, tulburări de somn, semne de intoxicare. Durerile dureroase în adâncurile perineului devin ascuțite, pulsante. Acestea sunt agravate de tuse, exerciții și mișcări intestinale. Odată cu localizarea abcesului în fața rectului apare disuria. Doar 5-7 zile după debutul bolii, se observă hiperemie moderată și umflarea pielii perineale în zona abcesului. Asimetria regiunilor gluteale, netezimea pliului lunat pe partea afectată sunt demne de remarcat. Durerea la palpare în interiorul tuberculului ischial este moderată. Foarte valoros în diagnosticul ulcerelor ischiorectale este examinarea digitală a rectului. Deja la începutul bolii este posibilă determinarea sensibilității și îngroșării peretelui intestinal de deasupra liniei rectum-anus, netezimea pliurilor mucoasei rectale pe partea afectată.

Paraproctita submucoasă apare la 2-6% dintre pacienții cu paraproctită acută. Durerea în această formă a bolii este foarte ușoară, ceva mai gravă în timpul mișcărilor intestinale. Temperatura corpului subfebrilă. Palparea determină bulgări în lumenul intestinului, în zona abcesului, dureros brusc. După o descoperire spontană a abcesului în lumenul intestinal, recuperarea începe.

Paraproctita pelviorectală este cea mai gravă formă a bolii, apărută la 2-7% dintre pacienții cu paraproctită acută. Inițial, se observă slăbiciune generală, stare generală de rău, febră până la subfibrilă, frisoane, dureri de cap, pierderea poftei de mâncare, durere dureroasă în articulații, durere plictisitoare în abdomenul inferior. În timpul formării abcesului de infiltrație a fibrei pelvinectate (după 7-20 de zile de la debutul bolii) temperatura corpului devine hectică, se exprimă simptomele de intoxicație purulente. Durerea devine mai intensă, localizată, tenesmus marcat, constipație, disurie. Nu există durere la palparea perineului. Diagnosticul poate fi confirmat prin ultrasunete, tomografie computerizată sau imagistică prin rezonanță magnetică. Fără studii instrumentale este dificil să se facă un diagnostic până când topirea purulentă a mușchilor pelvieni duce la răspândirea procesului inflamator la nivelul țesutului rectus scutic și subcutanat cu apariția edemului și hiperemia pielii perineale și a presiunii dureroase în această zonă. În timpul examinării digitale a rectului, este posibil să se detecteze infiltrarea peretelui intestinal, infiltrarea țesuturilor care înconjoară intestinul și umflarea acestuia în lumenul intestinal. Marginea superioară a degetului nu este atinsă.

Retrorectal paraproctitida este observată la 1,5-2,5% din toți pacienții cu paraproctită. Caracterizat prin durere intensă în rect și sacrum, agravată de mișcările intestinului, într-o poziție așezată, cu presiune asupra cozii cozii. Durere radiantă la șolduri, perineu. Într-o examinare digitală a rectului, este determinată bombarea brusc dureroasă a peretelui posterior. Dintre metodele speciale de cercetare, este utilizată rectoromanoscopia, care este informativă în cazul paraproctitei pelvinectale. Acordați atenție hiperemiei și ușoară sângerare a membranei mucoase din fiolă, alunecările și infiltrarea peretelui, deschiderea internă a trecerii fistuloase atunci când abcesul intră în lumenul intestinal. Nu sunt necesare alte forme de endoscopie.

Tratamentul. În paraproctită acută, se efectuează un tratament chirurgical. Operația constă în deschiderea și drenarea abcesului, eliminarea porții de intrare a infecției. Operația se efectuează sub anestezie generală. După anestezie (anestezie), se stabilește localizarea sinusului afectat (examinarea peretelui intestinal utilizând un specul rectal după introducerea unei soluții de albastru de metilen și a soluției de peroxid de hidrogen în cavitatea abcesului). În cazul în care un abces descoperire a avut loc în afara prin piele, atunci, de regulă, nu există nici un bun de drenaj. În paraproctita subcutanată, se deschide cu o incizie semilunară, cavitatea purulentă este inspectată bine cu degetul, punțile sunt separate și pierderile purulente sunt eliminate.

În paraproctită submucoasă subcutanată, se poate face o incizie în direcția radială - de la linia crestăturii prin cripta anală afectată (poarta de intrare a infecției) până la pielea perianală. Apoi marginile excizate ale inciziei, cripta afectată împreună cu deschiderea internă a fistulei. Un bandaj cu unguent se aplică pe rană, în tubul de ieșire a gazului, în lumenul rectal.

Pentru paraproctită ishiorectală și pelvicorectală, o astfel de intervenție chirurgicală este imposibilă, deoarece cea mai mare parte a sfincterului exterior va fi traversată. În astfel de cazuri, se deschide un abces în incizia semilunară, cavitatea sa este inspectată cu atenție și toate dungile purulente sunt deschise, rana este spălată cu soluție de peroxid de hidrogen și tamponată liber cu un unguent de dioxină tifon.

Pentru a elimina cryptitis, care a condus la dezvoltarea de paraproctitis, în astfel de cazuri, este necesar să se asigure pareza sfincterului. Pentru aceasta, se efectuează o sfinctectomie posterioară măsurată (în acest caz, sinusul afectat este, de asemenea, disecat). În unele cazuri, când o revizuire a cavității purulente definește în mod clar un defect în peretele rectului (poarta de intrare a infecției), puteți utiliza metoda ligaturii. Incizia cutanată semilunară după deschiderea abcesului este extinsă la linia mediană anterior sau posterior din rect (în funcție de localizarea sinusului afectat). În continuare, din partea laterală a rectului, sinusul afectat este excitat de o incizie elipsoidă. Unghiul inferior al plăgii din intestin este legat de unghiul medial al plăgii perineale, membrana mucoasă este excizată în limitele specificate. O ligatură groasă este realizată prin cavitatea deschisă și sinusul excitat în rect și apoi afară, plasat strict de-a lungul liniei mediane în fața sau în spatele canalului anal și strâns. După 2-3 zile, o porțiune din fibrele sfincterului este tăiată printr-o ligatură și se strânge din nou. Repetând această procedură de mai multe ori, fibrele musculare ale sfincterului traversează treptat ligatura, astfel încât la majoritatea pacienților este posibilă eliminarea fistulei fără a afecta funcția de închidere a sfincterului. Se recomandă tratarea acestei metode să se utilizeze ligaturi elastice, special făcute, care, după strângere, datorită proprietăților elastice, vor fi mai lungi decât o ligatură simplă, distrug treptat fibrele sfincterului.

În cazul paraproctitei acute retroactetice (presacrale), se face o incizie cutanată de 5-6 cm lungime în mijlocul dintre proeminența vârfului cozii și a marginii posterioare a anusului. La o distanță de 1 cm de coccyx traversează ligamentul anal-coccygeal. Pula evacuată, cavitatea abcesului examinată cu un deget, care separă jumperul. Folosind cârligele, peretele posterior al canalului anal este expus, înconjurat de mușchii sfincterului, unde găsesc zona pasajului fistulos care duce în lumenul intestinului. A doua etapă a operației, ligatura, este produsă așa cum s-a descris mai sus.

Paraproctita cronică (fistula rectală) apare la 30-40% din toți pacienții proctologici. Boala se dezvoltă ca rezultat al paraproctitei acute și al fistulelor din rect. Aceasta se întâmplă atunci când există o deschidere internă care duce de la rect la cavitatea abcesului. În timpul formării paraproctitei cronice, deschiderea internă a fistulei se deschide în lumenul rectului, exteriorul - pe pielea perineului. În fistula din rect se obține gaze și fecale, care susțin în mod constant procesul inflamator.

Motivele pentru trecerea paraproctitei acute în cronică sunt:

- posibilitatea recursivă a pacienților pentru asistență medicală după deschiderea spontană a abcesului;

- tactici chirurgicale eronate în perioada acută (deschiderea abcesului fără reabilitarea porții de intrare a infecției).

Fistula poate fi completă și incompletă. O fistula plină are două sau mai multe deschideri: cea interioară pe peretele rectului și cea exterioară pe pielea perineului. Fistula incompletă are o gaură pe peretele rectului, care se termină orbește în țesutul adrecent (fistula internă).

Fig. 24.3. Tipuri de fistule rectale (conform KN Salamov și Yu V. Dultsev).

și - imfractional; b - transfinger; in - extrasfincter; (d) extrasfincter cu cavitate pelvicorectală; e - transfinger cu cavitate ischiorectală; e - extrasphinus cu cavitatea ischerectală.

Astfel de fistule sunt observate la 10% dintre pacienți. Ele apar ca urmare a deschiderii spontane a abcesului în lumenul rectului.

Fistula din rect, în funcție de locația sa în raport cu fibrele sfincterului, poate fi intrasfincterică, transfincterică și extrasfincterică (figura 24.3).

În cazul unei fistule intra-sfincter, canalul fistul este complet localizat spre interior de la sfincterul rectal. De obicei, o astfel de fistula este dreaptă și scurtă. Se observă la 25-35% dintre pacienți.

În cazul fistulei transfincinate, o parte din canalul fistulos trece prin sfincter, o parte fiind localizată în fibră. Se observă la 40-45% dintre pacienți.

În fistula extrasfincterului, canalul fistulos trece în spațiile celulare ale țesutului pelvisului și se deschide pe pielea perineului, ocolind sfincterul. Se observă la 15-25% dintre pacienți.

Transpirațiile și fistulele extrasfincterice pot fi legate de cavitățile din țesutul ischiorectal și pelviorectal (fistule complexe).

Imaginea clinică și diagnosticul. Cantitatea de descărcare purulentă din fistulă variază și depinde de volumul cavității pe care o scade, precum și de gradul de inflamație din aceasta. Cu un pasaj larg fistulos, gazele și fecalele pot scăpa prin el și, cu un pasaj îngust, descărcare seroasă. Închiderea episodică a fistulei duce la drenarea ușoară a cavității purulente, acumularea de puroi și exacerbarea paraproctitei. O astfel de alternanță de exacerbări și remisiuni este adesea observată în paraproctită cronică, durata remisiilor poate ajunge la câțiva ani. Durerea apare numai atunci când boala este exacerbată, dispărând în timpul perioadei de funcționare a fistulei. Fistulele rectului conduc adesea la procita, proctosigmoidita, macerarea pielii perineului. La unii pacienți, fibrele musculare ale sfincterului rectului sunt înlocuite cu țesut conjunctiv, ceea ce îl face rigidă și conduce la o îngustare a canalului anal, la funcția de închidere a sfincterului și, prin urmare, la incontinența gazelor și a fecalelor (în special lichid). Fistula rectală de lungă durată poate fi malignă.

La examinare, atenție la numărul de fistule, cicatrici, natura și cantitatea de descărcare de pe acestea, prezența macerării pielii. Chiar și cu palparea zonei perianale, este adesea posibil să se determine conducta fistulă. Rezultatul rectal al feței vă permite să determinați uneori tonul sfincterului rectului - pentru a identifica deschiderea internă a fistulei, dimensiunea acesteia, pentru a stabili complexitatea fistulei, cursul și caracteristicile acesteia.

Informații suplimentare despre localizarea deschiderii interne a fistulei, cursul și caracteristicile necesare pentru alegerea metodei de operare sunt obținute prin introducerea albastrului de metilen în fistulă, examinarea atentă a cursului fistulos, fistulografia, anoscopia, rectoromanoscopia, ultrasunetele endorectale.

Tratamentul. Cu un tratament conservator, bilele semitale sunt prescrise după o mișcare intestinală, spălarea fistulei cu soluții antiseptice, introducerea antibioticelor în cursul fistulos, utilizarea microclișterilor cu ulei de cătină, guler. Tratamentul conservator rareori duce la recuperarea completă a pacienților, deci este de obicei folosit doar ca o etapă pregătitoare înainte de operație.

Intervenția chirurgicală este o metodă radicală de tratament a fistulei rectale. Momentul operației depinde de natura cursului bolii:

- în caz de exacerbare a paraproctitei cronice, este indicată intervenția chirurgicală urgentă;

- în cazul paraproctitei subacute (prezența infiltrațiilor), tratamentul antiinflamator se efectuează timp de 1-3 săptămâni, apoi chirurgia;

- pentru cursuri cronice - intervenții chirurgicale planificate;

- în caz de remisiune stabilă, operația este amânată până când paraproctitul este acut.

Intervenția chirurgicală pentru fistulele rectale se realizează în funcție de tipul de fistulă (relația sa cu sfincterul), de prezența proceselor inflamatorii în țesutul adrectal, de epuizii purulente și de starea țesuturilor în zona deschiderii interne a fistulei.

Când fistula intrasfincterară este excizată în lumenul rectului. Excizia fistulei este cel mai bine realizată în formă de pene, împreună cu pielea și fibrele. Partea inferioară a rănii este răzuită cu lingura lui Volkmann. Dacă există o cavitate purulentă în țesutul gras subcutanat, este deschisă de-a lungul sondei, zidurile sunt răzuite cu o lingură Folkman și este introdusă o tortură de tifon cu unguent (Levocin, Levomekol, etc.) și este instalată o țeavă de vapori.

Fistulele transfisculare sunt eliminate prin excizia fistulei în lumenul rectului cu închiderea straturilor adânci ale plăgii (mușchii sfincterului) sau fără aceasta, drenajul cavității purulente.

Pentru fistulele de extrasfincter, care sunt cele mai dificile, recurg la diferite operații, esența cărora se rezumă la excizia completă a cursului fistulos și la eliminarea (închiderea) deschiderii interne a fistulei. Pentru fistule complexe, se utilizează o metodă de ligatura (vezi "Paraproctită acută"). Fistulele incomplete sunt excluse în lumenul rectului utilizând o sondă îndoită la un unghi drept.

paraproctită

Atunci când zona anală începe să se umfle și să se umfle, în timp ce temperatura crește și urinarea este afectată, paraproctitida se dezvoltă cel mai probabil.

Patologia poate apărea la pacienți de orice sex și vârstă. Paraproctita la bărbați, femei sau copii este un proces inflamator în straturile fibroase ale rectului.

Caracteristicile anatomiei rectului

Mucoasa rectului are o serie de caracteristici. Mai multe spații celulozice sunt situate în jurul acestuia: ileal, rectal, în spatele intestinului, care înconjoară rectul din toate părțile, iar procesul inflamator poate începe dezvoltarea în oricare dintre ele.

Mai rău, când apare inflamația în mai multe zone dintr-o parte a liniei rectale. Membrana mucoasă a intestinului se adâncește ușor sau formează un buzunar, așa-numita criptă morgană, cu glandele analice la fundul conductelor, care, la rândul său, favorizează răspândirea infecției în întreaga zonă a fibrelor pararectale.

Cauzele paraproctitei

Principalul agent patogen al procesului inflamator este Escherichia coli sau enterococul mai puțin frecvent, bacteria anaerobă, stafilococul, care, atunci când este eliberat în țesutul gras prin microcărcări în anus, este rapid infectat și răspândit mai întâi prin lumenul rectului. Apoi încep să penetreze pliurile membranei mucoase a canalului anal (ca poarta de intrare a criptei), cauzând răspândirea infecției.

Intrarea patogenului este posibilă și pe cale hematogenă prin sânge. Cauzele paraproctitei sunt fisuri în anus.

Cu toate acestea, boala este adesea secundară și se dezvoltă ca urmare a:

• hemoroizi;
• constipație cronică;
• imunitate instabilă;
• scăderea severă a organismului după ce a suferit de gripă, durere în gât, SRAS;
• abuzul de alcool;
• dezvoltarea aterosclerozei, diabetului zaharat.

Infecția atunci când este lovită în fisurile membranei mucoase a anusului conduce la dezvoltarea paraproctitei cu curs acut purulent.

Paraproctită acută

Paraproctitatea acută, ca regulă, se manifestă intens, ducând la localizarea pustulelor în apropierea anusului. Pe specii, ținând cont de locație, boala este:

• subcutanat - la locul abcesului lângă anusul de pe piele, care duce la roșeață, umflături, dureri ale părții anusului, dăunează pacientului în timpul ședinței și în timpul defecării;
• submucoasa (cea mai comuna forma de paraproctita) - cu localizarea abcesului sub nivelul mucusului rectului, duce la sindromul durerii, modificari ale pielii;
• isheorectal - atunci când concentrația purulentă este localizată în straturile adânci ale mușchiului atunci când anusul este crescut, apărând ca o durere pulsantă plictisitoare în pelvis și rect, cu o creștere în timpul defecării, de asemenea roșeață, umflare, umflare, febră până la 38 de grade, intoxicație;
• pelvicorectal - cu un curs mai sever și prelungit, intoxicație a corpului, descărcare dureroasă a scaunului, adesea cu impurități de puroi și sânge. Imaginea este instabilă, starea de sănătate se îmbunătățește pentru un timp, apoi se înrăutățește din nou. Odată cu acumularea de pustule în membrana mucoasă, ele se pot rupe direct în rect. Se va topi nu numai pereții intestinului, ci și, de exemplu, la loturile de femei din vagin.

Paraproctită cronică

Paraproctitatea cronică se dezvoltă în absența tratamentului adecvat pentru evoluția acută a bolii. Boala are o natură recurentă. Simptomele dispar, apoi se manifestă cu o nouă forță.

Tipuri de fistule în paraproctită cronică

Ca rezultat al inflamației în timpul paraproctitei, fistulele apar în peretele rectal.

Tipul de fistula poate fi:

• plin - dacă există 2 găuri sau pasaje pe piele și pe membrana mucoasă a rectului;
• incompletă - dacă există doar o gaură sub forma unui sac pe vârf sau a unei găuri axiale pe suprafața exterioară a pielii;
• intern - cu prezența unei găuri sub mucoasa rectală.

O fistula poate afecta aproape orice parte a deschiderii intestinului: anterioară, laterală sau posterioară.

Simptomele paraproctitei

Procesul inflamator în țesutul rectului la momentul exacerbării seamănă cu simptomele hemoroizilor. De asemenea, devine dureroasă orice mișcare intestinală. Dar, în timpul paraproctitei, microbii se răspândesc că începe inflamația glandelor responsabile de secreția secreției necesare digestiei alimentelor.

Simptomele comune ale paraproctitei includ:

• dureri de cap;
• slăbiciune;
• lipsa apetitului;
• durere și dureri în tot corpul;
• descărcări dureroase ale fecalelor;
• disconfort la urinare;
• scaun defect;
• constipație persistentă;
• febră până la 39 de grade, frisoane;
• afectarea pereților vaginului, supurația lor atunci când forma purulentă a paraproctitei acute se dezvoltă și nu mai poate face fără o intervenție chirurgicală urgentă.

Simptomele paraproctitei depind în mod direct de locul localizării focarului inflamator. Dacă nu tratați boala în perioada acută, atunci, ca rezultat, va exista o necroză a țesutului. O condiție periculoasă în momentul deschiderii pustulelor, care nu poate fi evitată în timpul manipulării chirurgului. Dar chiar și mai târziu, pe fondul complicațiilor, formarea fistulei este posibilă (începătorii se caracterizează prin fluierare), cu o descărcare a fecalelor cu puroi și chin, cu un curs recurent al bolii.

Simptome în formă acută de paraproctită

Începutul procesului inflamator în timpul diseminării abcesului adânc în mucoasa intestinală are, de obicei, semne clinice pronunțate cu intensitate crescătoare. În cazul apariției unui abces și a unui flux de expunere din cavitatea rectală în cavitatea abdominală, se poate dezvolta peritonită, necesitând o intervenție imediată a chirurgului.

Paraproctita acută începe cu simptome agresive, dar, treptat, acestea scad și apare o ușurare temporară. Cu toate acestea, cu formarea de pasaje fistuloase, clinica după un timp se repetă.

Apar pacienții:

• slăbiciune;
• dureri de cap;
• febră mare;
• frisoane și dureri la nivelul articulațiilor;
• lipsa apetitului;
• tulburări urinare;
• durere la nivelul abdomenului inferior și a zonei pelvine cu creșterea în timpul actului de defecare.

Simptomele paraproctitei cronice

Paraproctita cronică are simptome mai puțin severe. Asta suie, apoi fraierul, particule de sânge și alimente nedigerate încep să se îndepărteze cu fecalele.

Pacienții se plâng de:

• iritații și mâncărime ale anusului;
• dureri abdominale în timpul scaunului.

În cazul blocării lumenului intestinal și al formării unui abces purulent, fistula adrectală are un curs de valuri: exacerbările vor fi înlocuite de o perioadă de repaus temporar. Pe fundalul blocării lumenului din pereții intestinali, pacientul este eliberat pentru o vreme. Deși trebuie să înțelegeți că este puțin probabil ca auto-vindecarea fistulei să se întâmple, iar evoluția procesului purulente va continua ca rezultat dacă nu luați măsuri.

O condiție periculoasă este când paraproctita purulentă conduce la un abces al membranei mucoase, la dezvoltarea peritonitei sau la un neoplasm malign, atunci când nu mai este necesar să se amâne abordarea proctologului și a examinării.

Cum paraproctita acută devine cronică?

Starea pacientului se va deteriora treptat dacă abcesul începe să crească în dimensiune și, eventual, duce la topirea țesuturilor mucoase, trecerea cursului acut la paraproctită cronică. În cazul unei fistule formate prin invazie, paraproctita acută poate intra rapid într-un curs cronologic recurent.

Ce doctor să contactezi?

Dacă suspectați o boală a rectului și a fistulei în cazul paraproctitei acute, trebuie să contactați proctologul sau chirurgul de la locul de reședință.

Cum este diagnosticul?

Pentru a clarifica diagnosticul, în primul rând, medicul va examina starea clinică a mucoasei rectale, va identifica locul localizării abcesului prin efectuarea:

• examinarea digitală rectală, ca o regulă, pe măsură ce boala progresează, zonele sângerând și sunt dureroase în timpul palpării;
• anoscopie cu introducerea unui endoscop cu o camera video la sfarsitul rectului;
• prin introducerea unui instrument metalic cu o cameră video pentru examinarea mai profundă a cavității rectului și a zonelor înconjurătoare, în special a colonului sigmoid;
• prelevarea probelor cu colorant la detectarea fistulei interne.

Dacă se confirmă diagnosticul de paraproctită acută, tratamentul chirurgical inpatient, excizia creșterii mucoasei intestinale este indicată pacienților.

În plus, vor fi atribuite:

• numărul total de sânge pentru glucoză;
• urinalysis.

Dacă este dificil să se facă un diagnostic, se efectuează o ultrasunete suplimentară a zonei perineale pentru a stabili localizarea, mărimea și natura schimbărilor în țesuturile din jur.

Simptomele paraproctitei sunt similare cu furunculul abcesiv, ateromul supurativ și dezvoltarea tumorii în spațiul Douglas al rectului. Diagnosticul este diferențiat, dar, în primul rând, examinarea cu degetul-rect este efectuată de către chirurg.

Cum se efectuează tratamentul?

Când se confirmă diagnosticul, tratamentul principal este intervenția chirurgicală. Excizia este supusă criptelor, cu drenarea ulterioară a focarelor purulente. Este cu apariția criptelor, ca surse de infecție, singura metodă de expunere rămâne deschiderea și îndepărtarea lor în întregime.

În cazuri avansate, zonele afectate ale mucoasei sunt îndepărtate împreună cu cele sănătoase din apropiere, în prezența infiltrației în tubuli.

În plus, terapia antibacteriană se efectuează prin administrarea de medicamente intravenoase și intramusculare.

Modul în care medicul tratează paraproctitul depinde de pacient. De exemplu, tratamentul paraproctitei fără intervenție chirurgicală poate fi singura opțiune datorată pacienților vârstnici sau slăbirea severă a corpului. În acest caz, puteți recurge la metodele conservatoare și populare disponibile.

Caracteristici ale tratamentului chirurgical

Efectiv paraproctita este tratată exclusiv prin intervenție chirurgicală pentru a scăpa cu succes de tumori purulente sau ulcere. Fizioterapia și medicamentele nu vor duce la rezultate adecvate.

Numai cu ajutorul operației puteți întrerupe creșterea tumorilor purulente în straturile membranei mucoase a colonului. Papulele deschise și excizia sunt singurele metode pentru paraproctită, dar complicațiile apar destul de des.

Operația se efectuează sub anestezie prin mască sau prin introducerea de anestezice intravenoase. Infiltrat cripte sunt supuse la excizie. Ulcerele sunt deschise, iar pasajele fistuloase sunt apoi drenate.

Pregătirea pentru chirurgie constă în înființarea unei clisme pentru un pacient cu 1-2 ore înainte de procedură. În timpul operației, specialistul deschide abcesele și zgârie zonele afectate. Medicamentele antibiotice și sulfa se administrează pacientului prin aplicarea tampoanelor la anus pentru a opri sângerarea.

În viitor, după fiecare mișcare a intestinului, va fi necesară spălarea canalului anal cu o soluție de cloramină și lipirea unui tencuială până când zonele devin vii și opriți sângerarea.

Perioada postoperatorie

Principalul lucru nu este de a permite paraproctitei să devină cronică după intervenție chirurgicală, pentru care este extrem de important ca pacienții să respecte cu strictețe toate instrucțiunile medicului:

• ia medicamente prescrise, lumânări la paraproctită;
• efectuați clisme de curățare cu adăugarea de plante medicinale;
• face băi pentru a accelera vindecarea zonelor excizate erozive;
• urmați dieta terapeutică prescrisă, cu un refuz complet de a lua alimente sărate, picante, alcool și fumat. Puteți mânca alimente acru, fructe, mere coapte, terci fierte în apă, soiuri cu conținut scăzut de grăsimi de pui, carne, pește, aburit.

După fiecare masă, luați un laxativ și nu uitați să beți apă curată cu cel puțin 1,5 litri pe zi. Succesul perioadei de reabilitare depinde în mare măsură de diligența pacientului.

Ce pot fi complicații?

Indiferent de forma bolii, apar adesea complicații în paraproctită acută sau cronică.

Paraproctitatea acută purulentă este cea mai periculoasă atunci când are loc topirea abceselor, mai ales dacă simptomele clinice apar spontan și în mod neașteptat. Aceasta poate duce la abcesul țesutului gras, inflamarea purulentă în țesuturile și zonele care fac obiectul rectului.

Supurarea pereților vaginului sau rectului va duce în mod inevitabil la topirea ulcerului, trecerea focarelor inflamatorii în zonele pelvine și anorectale, în special uretra.

Întârzierea poate duce la necroza zonelor afectate, formarea fistulelor purulente în părțile din rect și vagin, dezvoltarea unui proces inflamator în uretra și la gangrena, deformarea sfincterului rectal. O stare periculoasă atunci când puroul părăsește cavitatea peritoneală sau dezvoltarea peritonitei. Lipsa măsurilor corective poate duce la moarte subită.

Paraproctită la copii

Paraproctitul la copii se desfășoară în același mod ca la adulți. Adesea, forma purulentă a paraproctitei se dezvoltă atunci când microbii și microflora intestinală intră prin fisuri în zona anusului sau sfincterului. Poate că dezvoltarea infecției stafilococice atunci când penetrează prin pielea pielii în țesutul subcutanat.

Este imposibil să se auto-medicheze dacă există suspiciuni de paraproctită la un copil. Puteți pierde doar timpul și începeți procesul de dezvoltare a bolii. În stadiul inițial, paraproctita este tratată cu remedii folclorice ca metode alternative, iar prognosticul este favorabil. Vițnevsky unguent de la paraproctitis ajută bine, ameliorează rapid simptomele, iar normalizarea nutriției va reveni în cele din urmă la normal toate funcțiile intestinelor.

Principalul lucru este de a preveni complicațiile, dezvoltarea peritonitei. Paraproctita acută are un curs purulent, iar eliberarea puroiului în cavitatea abdominală poate duce la consecințe imprevizibile.

profilaxie

Pentru a preveni dezvoltarea paraproctitei, este important:

• evitați constipația și, prin urmare, ajustați dieta, includeți în dieta alimentele cu fibre grosiere;
• prevenirea deteriorării anusului sau tratarea imediată a fisurilor cu soluții antiseptice;
• evitați obiectele străine în mucoasa rectală;
• respectați reguli simple de igienă și salubritate, clătiți zilnic anusul cu apă curată;
• să fie examinat de un proctolog cel puțin o dată pe an;
• tratați la timp infecțiile intestinale.

Ce este paraproctita intestinală, trebuie să știți următoarele - aceasta este o boală gravă care poate duce la consecințe triste: peritonită, dezvoltarea unei tumori maligne. Nu puteți lăsa procesul să-și urmeze cursul. Cazurile de boală declanșate nu sunt vindecabile și pot fi fatale.

Fistula la paraproctitis

definiție

Paraproctitatea cronică (fistula rectală) este un proces inflamator cronic în spațiul criptal, spațiul intersfincter și țesutul pararectal, cu formarea unui curs fistulos. Criptă afectată este, în același timp, o deschidere internă a fistulei. De asemenea, fistulele rectale pot fi post-traumatice, postoperatorii (de exemplu după rezecția anterioară a rectului).

Majoritatea absolută a pacienților cu fistule rectale asociază debutul bolii cu paraproctită acută. Aproximativ o treime dintre pacienții cu paraproctită acută se adresează unui medic după o deschidere spontană a abcesului, după care dezvoltă adesea o fistulă rectală, o treime dintre pacienți nu solicită ajutor medical până când nu au o fistulă după paraproctită acută. Numai restul de o treime dintre pacienții cu paraproctită acută se adresează la un medic în timp util, dar nu toți, din diferite motive, operează radical. Aproximativ jumătate dintre pacienții din acest grup efectuează numai deschiderea și drenajul abcesului fără eliminarea porții de intrare a infecției, ceea ce duce adesea la formarea fistulei rectale. Există o infecție constantă din lumenul intestinal, cursul purulent este înconjurat de un perete de țesut conjunctiv - acesta este deja un pasaj fistulos. Deschiderea exterioară a fistulei se deschide, de obicei, pe pielea perineului, diametrul său adesea nu depășește 1 mm, de-a lungul fistulei din celuloză cu drenaj insuficient de bun, se pot forma infiltrații și cavitățile purulente.

Simptome, curs clinic
De obicei, pacientul este îngrijorat de prezența unei deschideri fistuloase pe piele în excesul de anus, puroi și excizie, motiv pentru care trebuie să poarte un tampon, să facă spălarea perineului sau să se așeze de baie de 1-2 ori pe zi. Uneori, descărcarea este abundentă, provoacă iritarea pielii, mâncărime.

Durerea cu bună drenare a fistulei complete rar îngrijorează, așa cum este caracteristică a fistulei interne incomplete. Este cauzată de un proces inflamator cronic în interiorul sfincterului intern, în spațiul intersfincter și de drenaj inadecvat cu anusul intact. De obicei, durerea crește la momentul mișcării intestinului și dispare treptat, deoarece atunci când canalul anal este întins în momentul trecerii fasciculului fecal, fistula internă incompletă este mai bine drenată.

Cursul bolii. Foarte des, boala apare în valuri, pe fundalul unei fistule existente poate fi o exacerbare a inflamației în țesutul adrecent. Aceasta se întâmplă atunci când fistula este blocată de masele purulent-necrotice sau de țesutul de granulație. Se poate produce abces după deschiderea și golirea a căror fenomene inflamatorii acute scad, cantitatea de descărcare de pe suprafața plăcii scade, durerea dispare, starea generală se îmbunătățește, dar rana nu se vindecă complet, rămâne o rană de cel mult 1 cm în diametru, din care purulență, este deschiderea externă a fistulei. În cazul unui curs fistulos scurt, deversarea este de obicei scăzută, dacă există o descărcare pură pură, este posibil să existe o cavitate purulentă de-a lungul fistulei. Spotul trebuie să fie alarmant în raport cu malignitatea fistulei.

În timpul perioadelor de remisiune, durerea pentru fistula rectală nu este caracteristică. Starea generală a pacientului în acest moment este satisfăcătoare. Cu măsuri de igienă atentă, pacientul nu poate fi afectat în mod deosebit de prezența fistulei. Dar perioadele de exacerbare perturbă foarte mult calitatea vieții. Apariția unor focare noi de inflamație, implicarea sfincterului anusului în proces duce la apariția unor noi simptome ale bolii, un proces inflamator lung afectează starea generală a pacientului, astenie, cefalee, somn sărac, performanță scăzută, sănătate mintală, potența scade.

complicații

Prezența fistulei din rect, în special complexă, cu infiltrate și cavități purulente, însoțită de exacerbări frecvente ale procesului inflamator, poate duce la o deteriorare semnificativă a stării generale a pacientului. În plus, pot apărea modificări locale severe, determinând o deformare semnificativă a canalului anal și perineu, modificări cicatriciale ale mușchilor care comprimă anusul, ducând la apariția insuficienței sfincterului anal. O altă complicație a paraproctitei cronice este pectenoza - modificări cicatriciale ale peretelui canalului anal, conducând la o scădere a elasticității și a stricturii cicatriciale. În cazul existenței prelungite a bolii (mai mult de 5 ani), în unele cazuri există malignitate a fistulei.

Diagnosticul paraproctitei cronice

Diagnosticul paraproctitei cronice nu este atât de dificil. De obicei, pacienții înșiși merg la medic cu plângeri privind prezența unei fistule în zona perineală sau descărcarea purulentă a anusului. La examinarea externă, dacă este o fistulă completă a rectului, puteți vedea deschiderea externă. În cazul unei fistule interne incomplete există doar o deschidere internă, nu există o deschidere exterioară pe piele.

Desigur, examinarea pacientului ar trebui să fie precedată de o anamneză care să precizeze durata bolii, în special începutul și evoluția procesului, frecvența exacerbărilor, natura tratamentului anterior, prezența bolilor concomitente. În timpul anchetei, ei acordă atenție și stării generale a pacientului (pierderea în greutate, paloare, etc.), statutul său neuropsihologic. Informații despre natura și cantitatea de descărcare din fistulă pot ajuta la diagnosticarea altor afecțiuni, caracterizate și prin apariția fistulelor (actinomicoză, formațiuni teratoide, boala Crohn), sugerează prezența scurgerilor purulente și a cavităților cu evacuare abundentă de puroi. Este important să întrebați despre funcțiile intestinului (constipație, diaree, sângerare) și sfincterul anal, mai ales dacă pacientul a suferit anterior o intervenție chirurgicală pe canalul anal.

Inspectarea unui pacient cu o fistula a rectului se face cel mai bine după curățarea intestinului din conținut (clismă, laxativă). Este mai convenabil să examinăm pacientul pe scaunul ginecologic în poziția pacientului pe spate, cu picioarele în afară. În timpul examinării, acordați atenție stării pielii perineului și feselor, estimați distanța de la deschiderea fistulată externă la anus, notați localizarea deschiderii fistulei în jurul circumferinței anusului etc. Localizarea deschiderii exterioare a deschiderii fistuloase este aproximativ estimată. În acest caz, trebuie să vă concentrați asupra liniei care leagă tuberculii sciatici. Dacă deschiderea fistulată externă în poziția pacientului pe spate este localizată sub această linie, cel mai adesea deschiderea internă se găsește în criptele posterioare, dacă deschiderea externă a fistulei este situată deasupra acestei linii, deschiderea interioară trebuie mai întâi să fie căutată în cripte de-a lungul semicercului anterior. Dar există excepții de la regula. De la distanța dintre deschiderea externă a anusului, uneori este posibil să se judece adâncimea pasajului fistulos în raport cu sfincterul extern. Desigur, acesta nu este principalul punct de referință, dar, totuși, accident vascular cerebral situat în interiorul pulpei externe sau care trece printr-o mică parte a acesteia, are adesea o deschidere externă apropiată de anus.

Fistulele rectale datorate paraproctitei acute sunt caracterizate de prezența unei deschideri exterioare, când se detectează deschiderile din dreapta și din stânga anusului, ar trebui să ne gândim la o fistula potcoavă. Prezența mai multor deschideri externe este mai caracteristică unui proces specific. La examinare, evaluați cantitatea și natura excesului de fistula. Paraproctitul obișnuit (banal) se caracterizează prin secreții de păsărică gălbuie și inodore. Dacă, atunci când apăsați pe zona afectată, piulița este eliberată, atunci există o cavitate (cavități) de-a lungul fistulei.

Procesul tuberculos este însoțit de o descărcare abundentă de lichid din fistulă. Cu actinomycoză, deschiderile fistuloase, uneori subțire, fărâmuiți, sunt, de obicei, mai multe, pasajele fistuloase pot fi lungi și foarte palpabile sub pielea perineului și a feselor, pielea din jurul găurilor exterioare cu o nuanță albăstrui. Rareori este malignitate. Natura secreției de fistula variază: ele devin sângeroase cu un amestec de mucus.

În timpul examinării externe, se acordă atenție și prezenței deformării perineului, cicatrizării, anusului închis, dacă acesta este pe moarte, dacă există macerarea pielii perianale, urme de zgârieturi etc. Dacă pacientul se plânge de gaze și fecale săraci, este obligatoriu un control reflex. reflexele perianale ale pielii și ale smântânii, prin aplicarea unor lovituri pe piele utilizând o sondă sau un ac care nu este ascuțită. Aceasta se face înainte de palpare și examinarea digitală a rectului.

Palparea regiunii perianale și a perineului permite determinarea prezenței unui proces cicatricial de-a lungul fistulei. Când trecerea fistulă este localizată în stratul submucosal subcutanat, adică intrasfincteric sau atunci când trecerea trece printr-o mică parte a sfincterului anal, acesta poate fi identificat cu ușurință ca un cordon de la deschiderea fistulă externă către rect. Atunci când cursul fistulos nu este determinat de palpare, este sigur să spunem că fistula este transfuncțională sau chiar extrasphincală. Pal-paatorno pe parcursul fistulei, uneori puteți găsi infiltrate și dungi purulente.

Atunci când examinarea digitală a rectului este determinată în primul rând de tonul sfincterului rectului fără eforturi volitive și în timpul comprimării volitive a anusului pacientului. Aceste date necesită în mod obligatoriu protocolul de inspecție a pacientului. Existența lungă a fistulelor cu exacerbări ale procesului inflamator duce deseori la dezvoltarea insuficienței pastei anale, intervențiile chirurgicale anterioare pot avea și consecințe, deci trebuie să luați foarte serios acest tip de cercetare. În timpul scanării cu degetul, se determină localizarea deschiderii interne a fistulei, situată de obicei în una din criptele morgoane. În funcție de localizarea deschiderii interne, se disting următoarele tipuri de fistule: posterior, anterior, lateral. Cel mai adesea fistulele sunt posterioare.

Examinarea manuală rectală este utilă pentru a completa palparea perineului, adică pentru a efectua un studiu bimanual. Cu ajutorul examinării cu degetul, puteți identifica alte afecțiuni ale rectului și canalului anal, glanda prostatică. Femeile sunt supuse unui examen vaginal. Cel mai bine este să judecăm prezența unui pasaj fistulos în vagin, starea septului rectovaginal, cu examinarea simultană prin rect și vagin.

Eșantionul colorant trebuie utilizat la toți pacienții cu fistulă rectală. În acest scop, cea mai des utilizată soluție 1% de albastru de metilen. Vopseaua marchează deschiderea internă a fistulei. Cel mai bine văzut este colorarea criptată cu anoscopie. Lipsa de colorare a deschiderii interne, chiar și cu adăugarea de peroxid de hidrogen, nu indică faptul că nu există nici o legătură cu intestinul, ci că există un proces inflamator în zona deschiderii interne și cursa este temporar închisă. Într-o astfel de situație este necesar să se desemneze o scurgere a cursului fistulos cu soluții antiseptice timp de câteva zile și apoi se repetă testul de vopsea. Scopul fistulografiei este de a determina cursul și deschiderea internă în cazul unui eșantion negativ cu vopseaua este impracticabilă - studiul este informativ numai dacă fistula este bună.

Examinarea fistulei face posibilă judecarea direcției cursului fistulos, a ramificației în țesuturi, prezența cavităților purulente, relația cursului cu sfincterul extern. Este mai bine să folosiți o sondă de metal abdominală. Acesta este injectat ușor în deschiderea fistulă externă și este în continuare avansat pe parcurs, controlând cu ajutorul degetului arătător al mâinii libere inserate în intestin. Manipularea grosolană este inadecvată, deoarece este nu numai foarte dureroasă, dar și periculoasă din cauza posibilității unei mișcări false.

Când fistula are un curs scurt și direct, sondă penetrează liber lumenul intestinal. Dacă cursul este deranjant, sondajul nu reușește adesea să pătrundă în gaura interioară. În prezența unei sonde purulente a cavității. Când mai multe deschideri fistulă externe sunt de obicei sondate toate mișcările.

Dacă există o fistulă transfcincistă intra-sfincter sau superficiale, sonda merge spre canalul anal. Dacă pasajul fistulos este ridicat, sonda se ridică, paralelă cu rectul. Grosimea punții de țesut între degetul introdus în intestin și sonda poate fi folosit pentru a evalua relația dintre trecerea fistuloasă și sfincterul extern al anusului.

Pentru toți pacienții cu fistule rectale este necesară sigmoidoscopia, care este necesară pentru a identifica starea mucoasei rectale, prezența altor boli (neoplasme, boli inflamatorii etc.).

Dacă în timpul examinării impresia este că pacientul are o fistulă trans-sau extrasphincală a rectului, este necesar să se completeze examenul cu fistulografie. Examinarea cu raze X prin utilizarea clismei de bariu este folosită de obicei în diagnosticul fistulei rectale ca auxiliare, dacă este necesar, pentru a diferenția paraproctita cronică de alte boli.
Mai sus sa menționat necesitatea evaluării funcției sfincterului anal, în special a existenței pe termen lung a fistulei și a operațiilor repetate pentru aceasta. În același timp, sfincterometria este cea mai informativă metodă de investigare.

Bineînțeles, pacienții cu fistule rectale trebuie uneori să efectueze alte studii suplimentare în caz de suspiciune de prezență a bolilor concurente, precum și diagnostice diferențiate pentru detectarea bolilor asociate altor organe și sisteme. Principalele metode de diagnosticare în prezența fistulei rectale sunt: ​​examinarea externă, palparea, examinarea digitală a canalului anal și rect, testarea cu vopsea, sondarea accidentului, ano-, rector-instrumentaloscopia, fistulografia la fistulele înalte, secrețiile abundente și votarea sondei.

Ajutorul major în diagnosticarea topicului cursului fistulos este redat prin ultrasonografie.

Clasificarea fistulei

În funcție de localizarea trecerii fistuloase în raport cu sfincterul extern al anusului, sunt izolate fistulele intra-, trans- și extrasfincterare ale rectului.

Cele mai simple fistule sunt fistula intraspinală. Acestea sunt numite și submucoase, marginale. Cursul fistulos este de obicei direct, procesul cicatricial nu este pronunțat, durata bolii este de obicei mică. Deschiderea fistulă externă este adesea localizată în apropierea anusului, iar interiorul poate fi în oricare dintre cripte.

Diagnosticarea acestui tip de fistula este destul de simplă: palparea zonei perianale vă permite să determinați trecerea fistuloasă în straturile submucoase și subcutanate, sonda introdusă în deschiderea fistulată externă trece, de obicei, liber în lumenul intestinal prin orificiul intern sau se apropie de acesta în stratul submucosal. Testul de vopsea la pacienții cu astfel de fistule este de obicei pozitiv. Funcția de sfincter a fost salvată. Fistulografia și alte metode suplimentare de cercetare nu sunt de obicei necesare.

Fistulele transversale ale rectului sunt mai frecvente decât extrasfinkternă. Mai mult, raportul trecerii fistuloase la pulpa exterioară poate fi diferit: cursa poate trece prin porțiunea subcutanată a sfincterului, prin suprafață, adică mai adânc și chiar mai adânc - prin porțiunea adâncă.
Cu cât este mai mare cursa în raport cu sfincterul, cu atât mai des nu sunt pasaje drepte, dar ramificate, cavități purulente în țesut, procesul de cicatrizare în țesuturile care înconjoară trecerea, inclusiv sfincterul, este mai pronunțat.

În 15-20% din observații, se observă fistule de extrasfincter, în care cursa este ridicată, ca și cum ar fi ocolind sfincterul extern, dar deschiderea interioară se află în zona criptelor, adică mai jos. Astfel de fistule se formează datorită ischio, pelviului și paraproctitei retrorectale. Acestea se caracterizează prin prezența unui accident vascular cerebral lung, rănit frecvent, cicatrici purulente, cicatrici. Adesea, următoarea exacerbare a procesului inflamator duce la formarea unor noi deschideri fistuloase, uneori procesul inflamator se deplasează din spațiul țesutului celular dintr-o parte în alta - apare o fistula în formă de potcoavă. Fistula potcoavă poate fi posterioară și anterioară.
Fistulele extrasfincterare sunt clasificate după gradul de dificultate. Când este primul grad de complexitate al fistulei extrasfincterului, deschiderea internă este îngustă fără cicatrici în jurul acesteia, nu există ulcere și infiltrate în țesut, cursul este destul de drept. Când gradul de complexitate al doilea în zona găurii interioare există cicatrici, dar nu există modificări inflamatorii în fibră. În cel de-al treilea grad, fistulele extrasfincterului caracterizează o deschidere interioară îngustă fără o cicatrice, dar există un proces purulent-inflamator în fibră. În cel de-al patrulea grad de complexitate, ele au o deschidere internă largă, înconjurată de cicatrici, cu infiltrate inflamatorii sau cavități purulente în spațiile celulare.

În cazul fistulei transfinglionare și extrasfincterară a rectului, examinarea pacientului trebuie suplimentată cu fistulografie, ultrasonografie, precum și determinarea funcției sfincterului anusului. Aceste studii sunt necesare pentru a distinge paraproctita cronică de alte boli care pot fi cauza fistulei.

Diagnostice diferențiale

Fistulele din rect trebuie în mod obișnuit diferențiate de chisturile țesutului adrenal, osteomielita sacrumului și coccisului, actinomicoză, fistule tuberculoase, fistule în boala Crohn, tubul coccigeal epitelial.

Chisturile teretomice ale țesutului adrectal sunt adesea suppurate și golite. În acest caz, se formează o fistula în regiunea perianală, care trebuie diferențiată de paraproctită. Palparea pielii perineului și examinarea digitală a rectului în prezența formării chistice permit, în majoritatea cazurilor, detectarea unei formări rotunjite a unei consistențe elastice dens cu limite clare. Cel mai adesea, chisturile sunt drenate printr-o fistula pe piele și apoi nu există nicio legătură între deschiderea externă a fistulei și lumenul rectal. În același timp, sonda și vopseaua nu dezvăluie această legătură - pur și simplu nu există. Dar, uneori, un chist se poate deschide simultan pe piele și în lumenul rectului - apare o fistula completă. În astfel de cazuri, deschiderea internă a intestinului este ridicată, deasupra nivelului criptelor, în timp ce cu fistula obișnuită este localizată de obicei într-una din cripte. Descărcarea de la o fistulă criptogenă a rectului fără o exacerbare este o păsărică exagerată, din cavitatea cistică, descărcarea poate fi abundentă, mucoasă în natură, cu mici incluziuni, uneori neuniforme sau gelatinoase. În prezența unui chist cu rectoscopie, se observă o anumită îngustare a lumenului, o proeminență a unuia dintre pereții intestinali. Când cavitatea fistulografică este umplută, conturul său este de obicei clar, neted, spre deosebire de paraproctitul obișnuit, atunci când conturul este neuniform atunci când se umple dungile și cavitățile, cursul însuși este răsucite și înguste. Pe radiografii în prezența teratomului, se dezvăluie o extensie a spațiului retrorectal. Ajutorul excelent în diagnostic oferă spațiu fibros adrecent cu ultrasunete.

Osteomielita osoasă pelviană poate duce, de asemenea, la formarea de fistule din regiunile perineu, sacrococcic și gluteal. În cazul paraproctitei cronice, deschiderea fistulă externă este cea mai frecvent una, cu osteomielita, poate exista mai multe, acestea sunt de obicei situate departe de deschiderea anală, nu există o legătură între ele și lumenul intestinal. Radiografia oaselor pelvisului și a coloanei vertebrale vă permite să faceți diagnosticul corect.

Fistulele cu actinomicoză sunt de obicei multiple, pielea din jurul găurilor exterioare cu o tentă albăstrui, pasajele fistuloase pot fi lungi și bine palpate sub pielea perineului și a feselor, conexiunea cu lumenul intestinal nu este detectată. Descărcarea din fistulă este scăzută, uneori mică.

În cazul tuberculozei pulmonare, poate fi prezentă fistula banală rectală. O suspiciune a unui proces specific este cauzată de cazuri de puroi lichid care sunt secretate abundent din fistule și examenul histologic dezvăluie numeroase granuloame care fuzionează cu necroza cauzală.

Fistula cu boala Crohn apare pe fondul bolii de bază ca complicație. Caracteristică a bolii Crohn este prezența crăpăturilor de ulcerație în intestin, în timp ce cu fistule obișnuite, modificările inflamatorii ale mucoaselor rectului sunt absente sau minime.

Fistulele din rect trebuie rareori să fie diferențiate de fistulele cauzate de inflamația canalului epitelial coccgeal, când se deschid în apropierea anusului. În același timp, detectarea deschiderilor primare ale canalului coccisal și lipsa de conectare a acestor fistule cu ajutorul lumenului rectal.

Rareori există malignitate a fistulei rectale; în același timp, deversarea din ea devine sângeroasă cu un amestec de mucus. O metodă de diagnosticare fiabilă este o examinare citologică a unei răzuire fistuloasă și este mai bine să faceți o răzuire din partea profundă a accidentului, mai degrabă decât din zona deschiderii exterioare. Dacă este necesar, efectuați o examinare histologică a elementelor de accident vascular cerebral în sine.

Tratamentul paraproctitelor cronice
Singura metodă radicală de tratament a fistulei rectale este chirurgicală, adică prezența unei fistule este o indicație directă pentru intervenția chirurgicală. Desigur, există contraindicații pentru intervențiile chirurgicale radicale, în special boli grave ale diferitelor organe și sisteme în stadiul de decompensare. Dacă este posibilă o îmbunătățire după un tratament conservator, atunci intervenția chirurgicală devine posibilă.

Momentul unei operații radicale este determinat în principal de evoluția clinică a bolii. În timpul exacerbării paraproctitelor cronice cu formarea unui abces, este necesar să se deschidă abcesul și numai după eliminarea procesului purulent pentru a funcționa pe fistulă. Este inadecvat să întârzieți tratamentul radical pentru o lungă perioadă de timp, deoarece exacerbarea poate să reapară, procesul inflamator cu cicatrizarea ulterioară a peretelui canalului anal, sfincter și țesutul pararectal poate duce la deformarea canalului anal și perineului și dezvoltarea deficienței sfincterului anal. În prezența infiltrațiilor în cursul fistulei, se efectuează terapie antiinflamatorie activă - antibiotice, fizioterapie, după care se efectuează o operație. Dacă procesul curge cronic și nu există agravare, operația se desfășoară într-o manieră planificată. Dacă există o perioadă de remisiune stabilă, deschiderile fistuloase sunt închise, operația trebuie amânată, deoarece în aceste condiții nu există linii directoare clare pentru efectuarea unei intervenții radicale, operația poate fi nu numai ineficientă împotriva fistulei, ci și periculoasă din cauza posibilității de a afecta țesuturile neimplicate de fapt, în procesul patologic. Operația trebuie efectuată atunci când fistula se redeschide.

Cele mai frecvente tipuri de operații pentru fistula rectală:
1. disecția fistulei în lumenul rectului;
2. excizia fistulei în lumenul rectului (operația Gabriel);
3. excizia fistulei în lumenul rectului cu deschiderea și drenajul dungilor;
4. excizia fistulei în lumenul rectului cu închiderea sfincterului;
5. excizia fistulei cu ligatura;
6. Excizia fistulei cu mișcarea membranei mucoase sau cu clapeta musculară mucoasă a rectului distal pentru a elimina deschiderea internă a fistulei.

Alegerea metodei de funcționare este determinată de următorii factori:
1. localizarea trecerii fistuloase în raport cu sfincterul exterior al anusului;
2. gradul de dezvoltare a procesului cicatricial în peretele intestinal, zona deschiderii interne și de-a lungul fistulei;
3. prezența cavităților purulente și a infiltrațiilor în țesutul adrecent.

Chirurgia pentru fistula rectală necesită cunoașterea anatomiei, fiziologiei și experienței clinice. De aceea, tratamentul planificat al pacienților cu fistule rectale trebuie efectuat numai în spitale specializate și trebuie administrat de către specialiști - coloproctologi.
Operațiile urgente de exacerbare a paraproctitei cronice pot fi efectuate în spitalele chirurgicale generale, dar după ce inflamația dispare, tratamentul radical trebuie efectuat de specialiști. Prea multă parte a riscului de complicații în aceste intervenții face necesară abordarea atentă a tratamentului chirurgical al fistulei rectale.

Principalele complicații după intervenția chirurgicală sunt recurența fistulei și insuficiența sfincterului anal. Recidiva poate fi cauzată de erori în alegerea procedurii, precum și de erori tehnice, precum și de defecte în administrarea postoperatorie a pacientului.

Tratamentul chirurgical al fistulelor marginale, submucoase ale rectului, precum și transfîngnteria scăzută duce la o vindecare persistentă și nu este însoțită de complicații grave. Fistulele de nivel înalt (profunde trans și ex-transfectine) pot fi, de asemenea, vindecate fără afectarea funcțională. Cu fistula recurentă, inflamația pe termen lung, prezența scurgerilor și modificările cicatriciale în peretele intestinal, sfincter și țesutul pararectal, rezultatele sunt mult mai rele. Prin urmare, regula: operația pentru fistula rectală trebuie efectuată în timp util și profesional.

Aceste informații sunt furnizate doar în scop informativ și nu ar trebui utilizate pentru auto-tratament.