Fenilina sau warfarina, care este mai bună

Fenilina inhibă activitatea componentelor complexului de protrombină format în ficat. Substanța farmaceutică activă a medicamentului - fenindionă, în plus față de efectul anticoagulant, reduce conținutul de lipide.

Medicamentul este disponibil sub formă de tablete, poate fi utilizat la domiciliu pentru tratamentul și prevenirea bolilor cauzate de formarea cheagurilor de sânge. Întreaga perioadă de tratament trebuie monitorizată prin indicatori ai protrombinei.

Prețul mediu al unui medicament de la un producător ucrainean este de aproximativ 200 de ruble. Recenzile de fenilină indică o bună eficacitate a medicamentului. Pacienții observă că, cu o selecție adecvată a dozei, este posibilă menținerea ratelor optime de coagulare a sângelui pentru o anumită boală, dar medicamentul provoacă adesea hemoragii nazale și hematoame subcutanate.

Proprietăți farmacologice

Procesul de coagulare a sângelui implică substanțe (protrombină, F VII, IX, X), a căror sinteză este imposibilă fără vitaminele K. Medicamentul este absorbit rapid, depășește bariera dintre sânge și ficat, se acumulează în țesuturi.

Medicamentul blochează sinteza formei active a vitaminei K, ca rezultat, producția de factori de coagulare scade, timpul de protrombină și tromboplastină este prelungit.

Ficatul conține o cantitate de vitamină K, astfel încât acțiunea fenilinei se dezvoltă încet. Scăderea factorilor de coagulare este cea mai pronunțată după 30 de ore.

Indicații pentru utilizare

Medicamentul Fenilin este destinat prevenirii și tratamentului:

• Tromboflebita.
• PE.
• Tromboza postoperatorie.
• Embolism vascular cerebral.
• Complicații tromboembolice după un atac de cord.

Pentru utilizare continuă, medicamentul este prescris după vasele de sânge protetice, supapele cardiace, plasarea stentului.

Contraindicații

Medicamentul pentru reducerea cheagurilor de sânge nu este luat în timpul menstruației, al sarcinii, alăptării, anemiei, după intervenții chirurgicale recente și naștere.

Medicamentul este absolut contraindicat în:

1. Anevrismul.
2. Hemofilie, disfuncție plachetară.
3. Diateza hemoragică.
4. Ciroza hepatică.
5. Creșterea permeabilității vasculare.
6. Disfuncția hepatică.
7. Inflamația pericardului.
8. Leziuni ulcerative ale tractului digestiv.
9. Tumori maligne.

Fenilina, conform instrucțiunilor, nu este prescris la pacienții cu un nivel de protrombină de până la 70%, cei care nu au posibilitatea de a lua teste sau de a monitoriza independent indicatorii de coagulare.

Odată cu vârsta, sensibilitatea la efectul anticoagulant crește. Pentru a reduce riscul de sângerare, în special cu atenție trebuie să ridicați doza de pacienți vârstnici.

Efecte secundare

Cu o doză greșită, utilizarea pe termen lung poate provoca sângerări ale tractului digestiv, hemoragie la nivelul mușchilor, sângerări vaginale. Pentru a evita consecințele grave, sângele este examinat în mod regulat pentru rata de formare a cheagurilor (INR).

În cazuri rare, nivelul enzimelor hepatice crește, apare icterul.

Organele din tractul digestiv la pilule reacționează adesea cu greață, diaree, vărsături. Foarte rar, administrarea de medicamente perturbă hematopoieza măduvei osoase. Numărul de granulocite, leucocitele scade.

Cele mai frecvente efecte secundare care apar la tratamentul cu Finilin sunt:

• Reacții alergice la nivelul pielii.
• Dureri de cap.
• Sângerări necomplicate din gură, nas.
• O cantitate mică de sânge în urină.

Este important! Dozele mari de alcool, în asociere cu Finilin, supraîncărcă ficatul, pot provoca ciroză și hepatită toxică.

Interacțiune medicamentoasă

Efectul fenilinei este redus: barbituricele, meprotanul, medicamente care cresc gradul de formare a urinei și neutralizează acidul clorhidric, vitaminele C și K, contraceptivele orale, ginsengul și sunătoarea.

Utilizarea medicamentului cu AINS, aspirină, antibiotice cu penicilină crește riscul de sângerare. Acțiunea fenilinei este sporită de: trombolitice, analgezice narcotice, antibiotice, hormoni steroizi, omeprazol, metronidazol, antidepresive triciclice, dagil, salvie, ginkgo biloba.

Pacientul trebuie să-i spună medicului ce medicamente ia pentru a selecta doza de fenilină și, de asemenea, să consulte atunci când aleg complexe de vitamine, plante medicinale.

Metodă de utilizare

Cantitatea zilnică de medicament pentru fiecare pacient este selectată individual, luând în considerare indicatorii INR.

Începeți tratamentul cu o doză mică de 0,12-0,18 g, care este împărțită în 3-4 doze. În a doua zi, cantitatea de medicament este redusă la 0,09-0,15 g, apoi este luată în 0,03-0,06 g în două doze. Doza zilnică nu trebuie să depășească 0,2 grame. Dozarea poate varia de la nivelul protrombinei. PTI se menține la 40-60%. Un indicator mai mic de 40% este considerat periculos, iar medicamentul este anulat.

Pentru a preveni complicațiile tromboembolice, administrați 0,03 g pe zi. Fenilina, așa cum este indicată în instrucțiunile de utilizare, cu tromboză acută se recomandă să se ia cu heparină. Terapia anticoagulantă se efectuează cu un studiu obligatoriu al ratei de formare a cheagurilor. În decizia de anulare a medicamentului, doza este redusă treptat. Medicamentul trebuie anulat cu câteva zile înainte de operație.

Nu modificați singur doza. Supradozajul se manifestă prin hemoragie și sângerare. Timpul de protrombină este normalizat prin administrarea vitaminei K. În caz de sângerare masivă se utilizează plasmă.

Caracteristicile aplicației

În timpul terapiei anticoagulante, este necesar să se evite injectările intramusculare, limitarea ocupațiilor la sporturile traumatice.

Trebuie să discutați cu medicul dumneavoastră dacă aveți următoarele simptome:

1. Sângerare.
2. Fecale de culoare neagră.
3. Sânge în urină.
4. O menstruație abundentă.
5. Locurile pe peritoneu, șolduri.
6. Hematomurile apar fără o cauză.

Efectul fenilinei afectează unele alimente. Excludeți-le din dietă complet nu este necesar, doar pentru a reduce consumul.

O mulțime de vitamina K se găsește în legume verzi: spanac, strugure, mazare verde, varză, broccoli. Este necesar să se limiteze:

• Ceai verde și negru.
• Soia și uleiul de măsline.
• Vitel, miel.
• Carne de vită
• Căpșuni, afine.
• Pătrunjel, verde și ceapă.

analogi

Înscrierea la un medic care lucrează în orașul dvs. poate fi direct pe site-ul nostru.

Sincumar are aceleași contraindicații, formă de eliberare și efecte secundare. La utilizare este necesară respectarea precauției. Medicamentul este de 2,5 ori mai scump decât fenilul.

În mod similar, warfarina este mai puțin toxică, dar sunt necesare și monitorizarea coagulării și ajustarea dozei. De droguri este produs în Danemarca, Rusia, statele baltice, aceasta diferă în costuri. Mulți pacienți preferă comprimatele daneze. Prețul lui Warfarin Nycomed 2.5 numără 100 de aproximativ 180 de ruble.

Xarelto este un mecanism diferit de acțiune, inhibă enzima care activează protrombina. Xarelto provoacă, de asemenea, efecte adverse, dar are mai puține contraindicații, este compatibil cu aproape toate medicamentele utilizate în mod obișnuit. La aplicare nu este necesară monitorizarea indicatorilor de coagulabilitate. Singurul dezavantaj este prețul ridicat. O sută de pastile costă aproximativ 9 mii de ruble.

Nu se recomandă modificarea medicamentului fără consultare. Dacă trebuie să înlocuiți Fenilina, medicul selectează analogi și doze. Pentru majoritatea pacienților, Xarelto nu este disponibil din cauza costurilor.

Ce este mai bun Fenilin sau Warfarin? Ambele medicamente acționează în același mod, terapia se efectuează cu controlul obligatoriu al coagulării.

Problema alegerii unui anticoagulant pentru prevenirea accidentului vascular cerebral la pacienții cu fibrilație atrială

EL Dolgova, I.M. Sokolov, Yu.G. Schwarz, Universitatea de Stat din Saratov, Universitatea de Stat din Saratov VI Razumovsky Ministerul Sănătății din Rusia

Această revizuire rezumă literatura de specialitate cu privire la problema de complicații tromboembolice în fibrilația atrială non-valvulară, particularitățile tratamentului anticoagulant în această boală și dificultățile care apar atunci când aleg un medicament pentru prevenirea accidentului vascular cerebral.

Fibrilația atrială: relevanță

Fibrilația atrială (AF) este cea mai frecventă aritmie în practica clinică, reprezentând aproximativ o treime din spitalizările pentru aritmii cardiace [1,2]. Frecvența de apariție în populația generală este de 1-2%; iar această cifră este probabil să crească în următorii 50 de ani [3,4].

Complicații tromboembolice ale fibrilației atriale

AF este asociata cu un risc crescut de deces, accident vascular cerebral și alte complicații tromboembolice (TCE), deteriorarea calității vieții, a scăzut toleranța la efort, și disfuncție a ventriculului stâng (LV). Mortalitatea la pacienții cu AF este dublată, indiferent de alți predictori cunoscuți ai decesului [1,5,6,7].

Riscul apariției unui accident vascular cerebral ischemic la pacienții cu AF este de 15% pe an, iar riscul crește chiar și în caz de AF asimptomatic. [1,5,8,9]. Procentul de accidente vasculare cerebrale asociate cu aritmia în cohorta totală provoacă accidente vasculare cerebrale de la 7 la 37% și crește semnificativ la vârste înaintate. Se știe că fiecare al patrulea pacient cu fibrilație atrială prezintă semne de accident vascular cerebral acut după RMN. În consecință, există o relație "inversă" între aceste boli. Astfel, incidența fibrilației atriale la pacienții cu accident vascular cerebral criptogen este de la 8 la 12%. În acest sens, se recomandă monitorizarea zilnică a ECG pentru toți pacienții cu AVC.

În majoritatea cazurilor, cauza complicațiilor tromboembolice ale AF fără deteriorarea aparatului cardiac al inimii este tromboza atriului stâng și, mai des, urechea [10-12].

Stratificare a riscului de complicații tromboembolice la pacienții cu fibrilație atrială

Stratificarea riscului de studii de fezabilitate poate contribui cu siguranță la ameliorarea sarcinii AF asociate cu tromboembolismul [13]. Identificarea factorilor clinici asociate cu riscul de accident vascular cerebral a condus la dezvoltarea unor scări diferite pentru a evalua probabilitatea dezvoltării acestuia. Cea mai simplă și adaptată la viața reală este scala CHADS2 [13], care se bazează pe notarea factorilor de risc la pacienții cu AF non-valvular. Această scală este recomandată pentru evaluarea inițială a riscului de accident vascular cerebral la un pacient cu AF non-valvular [5].

În 2010, gama de CHADS2 a suferit modificări în ea pentru a adăuga o serie de noi factori de risc pentru accident vascular cerebral. O nouă scară pentru evaluarea riscului de accident vascular cerebral se numește CHA2DS2VASc [1]. CHA2DS2VASs este abrevierea în limba engleză a factorilor de risc de accident vascular cerebral, accident vascular cerebral / TIA / tromboembolism sistemic, insuficiență cardiacă, hipertensiune arterială, vârsta ≥75 ani, diabet, accident vascular cerebral, boli vasculare, de vârstă 65-74 de ani de vârstă și sex feminin. În conformitate cu această scală, sunt evaluate 2 puncte: accident vascular cerebral / TIA și vârsta ≥75 ani. Restul factorilor de risc - vârsta 65-74 ani, hipertensiune arterială, diabet, insuficiență cardiacă, prezența unei boli vasculare (infarct miocardic, prezența plăcilor aterosclerotice în aorta, boala arteriala periferica, inclusiv revascularizare, amputare sau semne angiografice de stenoza arterelor), de sex feminin - estimat la un punct fiecare.

Scala CHA2DS2VASc este recomandată în scopul unei căutări aprofundate a factorilor de risc la pacienții cu o valoare a indexului CHADS2 cuprinsă între 0 și 1 punct [1,5].

Prevenirea complicațiilor tromboembolice

Principalele direcții de prevenire a accidentului vascular cerebral

Numeroase studii clinice (AFASAK, SPAF I, CAFA, EAFT, BAATAF și altele) au confirmat convingător eficacitatea terapiei antitrombotice la pacienții cu AF [15-19].

Printre medicamentele anti-trombotice, agenții antiagreganți și anticoagulanții au fost utilizați pentru a preveni studiile de fezabilitate în anii de observație. Printre agenții antiplachetari, utilizarea acidului acetilsalicilic în doze diferite de la 50 la 1300 mg / zi ca monoterapie a fost cea mai studiată [20].

La 8 studii randomizate, cu un total de 4876 pacienți au fost evaluați efectul preventiv al terapiei antiplachetare, în principal, AAS, comparativ cu placebo, pentru prevenirea evenimentelor tromboembolice la pacientii cu fibrilatie atriala [21]. Rezultatul cel mai favorabil este înregistrat în studiul din SPAF-I, potrivit căreia riscul de accident vascular cerebral in timpul tratamentului cu AAS 325 mg / zi, a scăzut în comparație cu placebo, cu 42% [21]. Gradul de reducere a riscului în diferite grupuri clinice au fost semnificativ diferite (94% în rândul pacienților potriviți pentru tratament cu warfarină și doar 9% dintre pacienți, pentru care tratamentul cu warfarina a fost inacceptabila). În plus, ASA a fost mai puțin eficace la persoanele cu vârsta peste 75 ani și nu a avertizat accident vascular cerebral sever sau recurent [5].

Printre anticoagulantele indirecte pentru prevenirea studiului de fezabilitate au fost utilizate: monokumariny (warfarina sinkumar) indandione bishydroxycoumarin (bishydroxycoumarin, neodikumarin) (fenilin) ​​În practica clinică, utilizată până în prezent warfarina și fenilin. Preparatele din grupul de dicumarine și ciclocumarine practic nu sunt utilizate.

În ultimii 10-15 ani, a înregistrat o mulțime de noi medicamente antitrombotice: antiagregante plachetare (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, blocante ale glicoproteinei IIb / receptor IIIa), inhibitori ai factorului Xa (fondaparinux, idraparinux, rivaroxaban, apixaban), (selectiv) inhibitori direcți ai trombinei (bivalirudin, dabigatran, argatroban). Mai multe molecule sub studii clinice (otamiksaban, drotrekodin alfa tifakodin, endoksaban, TTP889, LY517717, YM150, DU-176b, PRT-054 021).

Utilizarea activă a anticoagulantelor indirecte pentru prevenirea studiilor de fezabilitate la pacienții cu AF generează în mod natural o altă problemă - complicații hemoragice! Atunci când le prescrie, trebuie respectat cu atenție principiul siguranței pacientului de tratament: este necesar un control strict clinic și, în unele cazuri, de laborator.

Înainte de inițierea terapiei anticoagulante, este de asemenea necesar să se evalueze riscul de sângerare. Experții europeni sugerează utilizarea indicelui HAS-BLED [5], care include o evaluare a următorilor indicatori - hipertensiune arterială, ficatul și structura rinichi, accident vascular cerebral, antecedente de sangerare, INR labil, cu vârsta de peste 65 de ani, luând anumite medicamente și alcool. ≥3 Valoarea indicelui indică un risc crescut de sângerare și necesită îngrijire și atenție specială în numirea oricărui medicament antitrombotic.

O întrebare importantă rămâne despre momentul începerii tratamentului anticoagulant pentru accident vascular cerebral, pentru a preveni reapariția accident vascular cerebral ischemic. caracteristicile individuale ale pacienților, cum ar fi indicațiile pentru anticoagulare, volumul de accident vascular cerebral ischemic, varsta, terapia de reperfuzie, caracteristicile anticoagulant poate influența decizia când să înceapă un tratament anticoagulant [22]. Pe această bază, se înțelege că începând cu acest tip de tratament este posibil, chiar și în primele zile după accident vascular cerebral.

Interesul pentru noi medicamente care afectează sistemul de hemostază este în creștere, iar dinamica înregistrării de noi indicații impune o revizuire periodică a recomandărilor privind diferitele aspecte ale terapiei antitrombotice.

În următoarele secțiuni ale acestei lucrări, cititorului i se oferă o analiză mai detaliată a eficacității și siguranței medicamentelor esențiale care au fost utilizate anterior și au apărut relativ recent în scopul prevenirii accidentului vascular cerebral la fibrilația atrială non-valvulară.

Warfarina - anticoagulant oral acțiune indirectă, suprimă sinteza vitaminei K-dependentă a formelor active biologic dependente de calciu de coagulare a sângelui factorilor II, VII, IX și X, precum proteinele C, S și Z în ficat. La doze terapeutice, warfarina reduce rata de sinteză a factorilor de coagulare cu 30-50% și reduce activitatea lor biologică. Medicamentul se administrează o dată după masă, de preferință în același timp (17-19 ore). Doza de warfarină este selectată sub controlul INR. Limitele INR optime care trebuie atinse în timpul tratamentului cu antikoagu¬lyantami indirectă AF nonvalvular este 2,0-3,0.

Printre terapia antitrombotică pentru prevenirea studiului de fezabilitate, warfarina este medicamentul cel mai frecvent prescris. Numărul de numiri în ultimii 6 ani a crescut cu 45%. Această conducere fără îndoială a warfarinei este asociată cu eficacitatea dovedită a acesteia la pacienții cu AF și un risc crescut de accident vascular cerebral [23].

Avantajul warfarinei în comparație cu AAS este, fără îndoială, o reducere mai mare sub influența sa asupra riscului de accident vascular cerebral și a mortalității totale la pacienții cu AF - cu 62 și, respectiv, 26% [15,18,24].

Rezultatele cu succes a studiilor privind utilizarea oțelului motiv warfarină pentru eficacitatea tratamentului asociat cu warfarină și AAS în prevenirea complicațiilor tromboembolice la pacienții cu fibrilație atrială cu un risc ridicat și scăzut (SPAF III, AFASAK II). Rezultatele acestor studii sugerează că asocierea de warfarină și AAS poate reduce riscul de accident vascular cerebral cu 36%, dar acest lucru crește semnificativ riscul de sângerare extracraniana [25,26].

Incercarea de destinație ca o alternativă la combinațiile de warfarină și clopidogrelul cu AAS nu a avut succes, și ACTIVE-W studiu a fost oprit mai devreme din cauza avantajelor aparente ale warfarinei [27]. Aceste beneficii au fost obținute în ceea ce privește accidentul vascular cerebral, embolia și decesul cardiovascular. Interesant, nu a existat o diferență semnificativă în frecvența complicațiilor hemoragice. Cu toate acestea, în cazul în care este imposibil de atribuire antagonisti ai vitaminei K la pacienții cu un risc scăzut de sângerare de Societatea Europeana de Cardiologie în noiembrie 2010, a recomandat utilizarea terapiei antiplachetare duale (aspirină și clopidogrel) ca o alternativă la warfarină în AF [28].

Necesitatea de a menține hipocoagularea optimă pe întreaga perioadă de utilizare a warfarinei determină importanța extremă a controlului de laborator! Cazul incapacității de a asigura controlul de laborator devine un obstacol insurmontabil în utilizarea anticoagulantelor.

Toate făcute încercări de a ușura, de calitate anticoagulare îmbunătățit și eficacitatea controalelor este în prezent redusă la un multiplu al definiției nivelurilor INR care se leagă pacientul, la rândul său, tind să anumit laborator, nu în ciuda standardelor existente în definirea INR și aplicarea indicelui de sensibilitate internaționale.

Un alt reprezentant al anticoagulantelor "vechi" orale, fenilin, aparține grupului de indandioane. Structura diferă de medicamentele din grupul 4-hidroxicumarinei (monocumarine), dar mecanismul de acțiune este aproape de acestea; cauzele hipoprotrombinemie în legătură cu încălcarea formării protrombină în ficat, și determină o reducere a formării factorilor VII, IX, X. Fenilin necesită, de asemenea, utilizarea de mai multe (2-3) are un efect instabil, și cel mai important este extrem de toxic (inhibarea hematopoiezei, hepatotoxicitate). Indandioanele au, de asemenea, un efect secundar deosebit - vopselele portocalii și urina roz. Medicamentele din acest grup sunt aproape inutile din intreaga lume datorita instabilitatii si toxicitatii lor. Utilizarea ultimului grup este recomandabilă numai dacă este imposibil să utilizați monocumarinele, care sunt, fără îndoială, un mijloc al primei linii! Efectul anticoagulant optim, o singură utilizare, determină avantajele warfarinei față de fenilin.

În Rusia, fenilina a fost folosită pentru o lungă perioadă de timp datorită lipsei alegerii, iar warfarina a fost utilizată abia în 2001. De-a lungul anilor, warfarina din țara noastră a devenit rapid fenilină foarte larg răspândită și practicată din practică.

Droguri - o alternativă la warfarină. Pro și contra

Până recent, singurele anticoagulante orale cu eficacitate clinică bine dovedită în AF non-valvular au fost antagoniștii de vitamină K, warfarina. Cu toate acestea, medicamentele din acest grup au multe caracteristici care le împiedică foarte mult utilizarea lor în practică. Astfel, dependența efectului asupra multor circumstanțe (sex, vârstă, rasă, dietă, tratament concomitent, prezența anumitor boli, precum și anumite caracteristici genetice) dictează necesitatea selectării individuale a dozei utilizând INR. După cum sa menționat deja, utilizarea în siguranță a warfarinei necesită monitorizarea regulată și, dacă este necesar, ajustarea dozei medicamentului, ceea ce este dificil pentru unii pacienți. Mai mult, se știe că eșecul pacientului de a intra într-o "fereastră" terapeutică este chiar mai periculos prin efectul său decât absența completă a terapiei anticoagulante.

Numărul pacienților cu INR insuficient controlat în Rusia este semnificativ mai mare decât în ​​Europa de Vest și în SUA și de cele mai multe ori depășește 50% din cei care primesc warfarină. Acesta din urmă subliniază din nou importanța posibilității unui tratament alternativ.

Căutarea de noi anticoagulante orale, eficiente, sigure și ușor de utilizat, sa concentrat în primul rând pe inhibitori directi de trombină și inhibitori ai factorului Xa.

Primul medicament a fost ximelagatranul, un inhibitor direct al trombinei (factorul IIa). Studiile privind SPORTIF III și SPORTIF V au determinat o doză fixă ​​de ximelagatran și eficacitatea și siguranța acesteia comparabile cu warfarina [29,30]. Pacienții au fost randomizați să primească oral ximelagatran la o doză de 36 mg de două ori pe zi sau warfarină sub controlul nivelului INR. Confortul de primire și lipsa necesității de control al laboratorului au meritat atenția comunității medicale, în ciuda lipsei de avantaje clare față de warfarină. Cu toate acestea, destul de repede după eliberarea ximelagatranului pe piața farmaceutică, medicamentul a fost retras din cauza hepatotoxicității sale.

Inhibitori directi de trombină - Dabigatran Etexilat

Dabigatran etexilatul este un medicament din grupul de inhibitori direcți ai trombinei, un promedicament care este rapid transformat prin esterază serică în dabigatran, un puternic inhibitor direct al trombinei. Dabigastran are un efect rapid și un efect farmacocinetic simplu. Prin urmare, un rezultat previzibil și stabil.

Este foarte important ca dabigatranul să aibă interacțiuni medicamentoase scăzute și interacțiuni scăzute cu alimentele. Unul dintre principalele avantaje ale acestui medicament împotriva warfarinei este că nu necesită monitorizare de rutină a sistemului hemostatic. Există două modalități de administrare a medicamentului - 110 sau 150 mg de 2 ori pe zi.

Eficacitatea și siguranța dabigatranului față de warfarină au fost studiate în studiul RE-LY. Criteriul de includere în studiu a fost prezența AF non-valvular în combinație cu cel puțin un factor de risc suplimentar. Un istoric al accidentului vascular cerebral a fost la 12,5% dintre pacienți, TIA - în 9,2%; 1,7% dintre participanți au suferit ambele condiții. Acest subgrup diferă de populația generală de studiu printr-un scor mai mare pe scala CHADS2 (1, 2 și ≥ 3 puncte au fost 0, 10 și 90% dintre pacienți vs. 41, 41 și respectiv 18% în populația generală).

Cea mai eficientă doză de dabigatran este de 150 mg de două ori pe zi. La această doză în studiul RE-LY, medicamentul a redus semnificativ riscul de accident vascular cerebral în comparație cu warfarina și nu a fost diferit de acesta în cazul riscului de sângerare majoră. În această doză, medicamentul trebuie prescris la majoritatea pacienților cu AF. Alegerea unei doze mai puțin eficiente, dar mai sigure de 110 mg de două ori pe zi este posibilă la pacienții cu un risc potențial crescut de sângerare majoră, de exemplu la 75 ani sau mai mult, o scădere moderată a funcției renale (clearance-ul creatininei 30-50 ml / min) BLED≥3, utilizarea simultană a inhibitorilor de glicoproteină P, antecedente de sângerare gastrointestinală.

Studiul RE-LY nu a inclus pacienți cu boală cardiacă valvulară, care nu permite evaluarea eficacității și siguranței dabigatranului la acești pacienți. La pacienții cu boală cardiacă valvulară neoperată și AF, nivelul recomandat de anticoagulare pentru tratamentul cu warfarină (INR 2,0-3,0) corespunde cu cel al pacienților cu AF non-valvular. În astfel de cazuri, dabigatranul ar putea fi probabil o alternativă la warfarină. Cu toate acestea, pacienții cu valve cardiace protetice necesită o anticoagulare mai intensă, prin urmare, până la finalizarea studiilor comparative, ar trebui să se acorde prioritate warfarinei. Mai mult, AF valvular este considerată o contraindicație pentru administrarea dabigatranului.

În lucrarea lui Ken Uchino sa constatat că utilizarea dabigatranului este asociată cu o tendință de creștere a riscului de infarct miocardic, spre deosebire de warfarină, care contribuie la prevenirea acestuia; totuși, aceste diferențe nu au fost semnificative din punct de vedere statistic. [31].

În activitatea lui Gage B.F, a fost efectuată o analiză a studiului RE-LY pentru a determina necesitatea transferării pacienților de la administrarea warfarinei la dabigatran. Sa concluzionat că, având în vedere aportul dublu pe zi și riscul mai mare de efecte secundare non-hemoragice ale dabigatranului, transferarea pacienților care primesc deja warfarină cu un control bun al INR la dabigatran poate, în unele cazuri, să fie impracticabilă. În selectarea pacienților cu FA și cel puțin un factor de risc suplimentar pentru accident vascular cerebral, care pot beneficia de tratamentul cu dabigatran in loc de warfarină, ar trebui să ia în considerare caracteristicile individuale ale pacienților, inclusiv capacitatea de a adera la modul de primire 2 p / zi, disponibilitatea programului anticoagulare de referință pentru monitorizarea de rutină a INR preocupările pacienților, costul tratamentului și alți factori [32]. Dacă INR pacientului este monitorizată cu dificultate, atunci cu creșterea gradului de instabilitate, valoarea dabigatranului și contribuția sa la creșterea mortalității și a prevenirii accident vascular cerebral. Pe baza acestui studiu, în 2010-2011, dabigatranul a intrat în Recomandările Colegiului American de Cardiologie, Asociația Americană a Heartului și Societatea de ritm cardiac pentru administrarea pacienților cu accidente vasculare cerebrale și AF ca alternativă la warfarină [33].

Trebuie remarcat faptul că ultimul studiu post-marketing care analizează date privind mai mult de 20.000 de pacienți cu AF care au luat dabigatran a arătat un risc mai scăzut de sângerare la această categorie de pacienți decât la cei care au luat warfarină [34].

O alternativă la antagoniștii de vitamină K este în prezent un nou anticoagulant oral, un inhibitor al factorului Xa apixaban, care sa dovedit a împiedica tromboza venoasă și embolismul [35,36].

Apixaban este un puternic inhibitor direct al factorului Xa, blocând în mod reversibil și selectiv centrul activ al enzimei. Apixaban modifică valorile indicatorilor sistemului de coagulare a sângelui: extinde timpul de protrombină (PT), raportul internațional normalizat (MHO) și timpul de tromboplastină parțială activată (APTT). Modificările acestor indicatori la utilizarea medicamentului sunt minore și individuale. Prin urmare, nu se recomandă utilizarea acestora pentru evaluarea activității farmacodinamice a apixabanului.

Pentru siguranță, apixaban poate fi considerat comparabil cu aspirina. Intr-un studiu multicentric, randomizat mare Averroes a comparat eficacitatea și siguranța apixaban și aspirina pentru prevenirea accidentului vascular cerebral la pacienții cu AF recunoscut inadecvat pentru tratamentul cu antagoniști ai vitaminei K, eficacitatea terapeutică a apixaban a fost urmărită în toate subgrupurile importante ale participanților. În special, printre 764 de pacienți cu risc crescut de accident vascular cerebral (AVC sau AIT) apixaban a scăzut mai mult de trei ori frecvența de primar rezultat (AVC și embolie sistemică): 2,5% fata de 8,3% pe an, sub tratament cu aspirina (p 0, 05). Rivaroxabanul nu a avut niciun efect asupra mortalității. Riscul de accident vascular cerebral hemoragic în structura hemoragiilor mari a scăzut cu 35% comparativ cu warfarina. Diferența de eficacitate între rivaroxaban și warfarină a fost doar în grupul de pacienți care nu au încălcat protocolul și nu au refuzat să ia medicamente. Această metodă de analiză statistică "în conformitate cu protocolul" implică o selecție artificială a pacienților randomizați care au ajuns la sfârșitul studiului și nu este o metodă standard general acceptată, spre deosebire de o analiză mai strictă statistică a tuturor pacienților incluși în studiu (ITT, intenție de tratament). Analiza statistică standard pentru toți pacienții randomizați (ITT) din studiul ROCKET AF nu a evidențiat superioritatea rivaroxabanului față de warfarină. Prin urmare, concluzia principală a studiului ROCKET AF este eficacitatea și siguranța comparabilă a rivaroxabanului și warfarinei. Experții au criticat timpul redus petrecut în intervalul terapeutic (VTD) al pacienților care au luat warfarină în studiul ROCKET AF, care a fost de 57,8% (adică terapia cu warfarină a fost slab monitorizată). Evident, acest lucru sa datorat unui design dublu-orb, controlat cu placebo. În acest sens, se pune întrebarea: care ar fi rezultatele cu o bună observație a terapiei standard în studiul ROCKET AF? Există o altă întrebare: este un control bun al terapiei standard realizabile în marea majoritate a pacienților?

Astfel, trebuie remarcat faptul că rivaroxaban nu a depășit warfarina în capacitatea sa de a preveni complicațiile trombotice, dar a fost comparabil doar cu acesta în această privință.

În ceea ce privește siguranța administrării de ksabanov, aceste medicamente au prezentat, în general, rate comparabile de sângerări grave și sângerări minore semnificative din punct de vedere clinic, precum și hemoragie intracraniană semnificativ mai mică decât warfarina. De asemenea, este imposibil să nu se sublinieze că, în practica actuală, o proporție mai mică de pacienți care primesc warfarină are o valoare optimă INR. Aceasta din urmă sugerează o mai mare "practică" a apixabanului și a rivaroxabanului decât warfarina.

Administrarea pacienților cu fibrilație atrială necesită o atenție considerabilă în ceea ce privește selecția terapiei anticoagulante adecvate. În primul rând, aveți nevoie de o alegere în cunoștință de cauză a medicamentului. Pentru un pacient cu AF valvular, situația este decisă fără ambiguitate în favoarea warfarinei. Valoarea non-valvulară AF este acum de multe ori necesară pentru a prescrie acest medicament.

Confortul unei utilizări unice, previzibilitatea înaltă a acțiunii terapeutice, o combinație adecvată a eficienței și siguranței, pe de o parte, combinată cu warfarina, cu necesitatea rigidă de disciplină înaltă a pacientului și monitorizarea atentă a INR, cu atingerea nivelului țintă al indicelui, pe de altă parte. Trebuie reamintit faptul că la pacienții cardiacă cu AF este evident recomandabil să se efectueze o examinare clinică mai detaliată pentru a prezice doza terapeutică individuală de warfarină și durata selecției sale, precum și posibilitatea transferării pacienților la alte regimuri moderne cu alternative la warfarină.

Noile anticoagulante orale, care includ dabigatran, rivaroxaban și apixaban, se caracterizează printr-un debut rapid de acțiune și au o farmacocinetică destul de previzibilă, datorită căruia pot fi administrate într-o doză fixă ​​și nu necesită control de rutină al coagulării.

Trebuie remarcat faptul că nu a fost încă efectuată o comparație directă a noilor anticoagulante orale. [39]. Ca urmare a comparării indirecte a siguranței noilor anticoagulante între ele, faptul că, în timpul tratamentului cu apixaban, numărul de hemoragii majore a fost mai mic decât la dabigatran și rivaroxaban, atrage atenția. Numărul de hemoragii gastrointestinale și extracraniene a fost, de asemenea, semnificativ mai mic în cazul apixabanului comparativ cu doza maximă de dabigatran și un alt reprezentant al inhibitorilor factorului Xa. În absența unor studii comparative directe, o abordare similară comparației, cel puțin, face posibilă prezentarea unui impact relativ comparabil al noilor anticoagulante orale asupra punctelor finale de eficacitate și, uneori chiar mai importantă, a siguranței. Compararea anticoagulantelor orale orale cu eficacitatea la pacienții cu 3 sau mai multe puncte pe scala CHADS2 a evidențiat o eficacitate semnificativ mai mare a apixabanului și dabigatranului (150 mg / zi) comparativ cu rivaroxaban și o doză mai mică de dabigatran (110 mg pe zi). În ceea ce privește securitatea, liderul era apixaban. Cu o eficacitate comparabilă a noilor anticoagulante orale, apixaban are toate șansele de a fi considerat în viitor ca cea mai sigură (din punct de vedere al frecvenței complicațiilor hemoragice) a medicamentelor înregistrate în prezent în acest grup. Interesant, în studiul ARISTOTLE, eficacitatea și siguranța apixabanului nu depind de vârsta pacienților și de gradul de reducere a funcției renale (rata de filtrare glomerulară), care este, de asemenea, caracteristica clinică extrem de importantă a acestuia.
Un dezavantaj al noilor anticoagulante este lipsa unor antidoturi eficiente, precum și teste standardizate, care măsoară cu precizie concentrația plasmatică a medicamentului și efectul anticoagulant. În același timp, asistența medicală practică nu are un antidot real cu acțiune rapidă la warfarină. Cu o supradoză de xaban, plasma proaspătă congelată poate fi folosită ca un "antidot" nespecific, care este mai puțin eficient în supradozajul cu dabigatran. [38].

Starea actuală și factorii economici (costul relativ ridicat al xabanelor și hathanelor) pot predispune la faptul că warfarina va fi utilizată pe scară largă în următorii ani, înlocuind treptat cu noi anticoagulante.

1. Lip G.Y., Nieuwlaat R., Pisters R., Lane D.A., Crijns H.J. La studiul european privind inima privind fibrilația atrială. Chest 2010; 137: 263-272.
2. Stewart S., Murphy N., Walker A. și colab. Costul unei epidemii emergente. o analiză economică a fibrilației atriale în Marea Britanie. Heart 2004; 90: 286-292.
3. Patel MR pentru Comitetul Executiv Executiv ROCKET AF. Inhibitor Xa rivaroxaban comparativ cu warfarina la pacienții cu fibrilație atrială nonvalvulară (ROCKET AF). Circulația 2010; 122 (Suppl. 21): 2217.
4. Wadelius M., Chen L.Y., Downes K. și colab. (2005). Frecvente polimorfisme VKORC1 și GGCX asociate cu doza de warfarină. Pharmacogenomics J; 5 (4): 262-70
5. Orientări ACC / AHA / ESC pentru pacienții cu fibrilație atrială // Eur Heart J 2010; 31: 2369-2429.
6. Feinberg W.M., Cornell E.S., Nightingale S.D. și colab. Prevenția de accident vascular cerebral în relațiile investigatorilor de fibrilație atrială F1.2 și normalizarea internațională a pacienților cu fibrilație atrială. Stroke 1997; 28: 1101-1106.
7. Kirchhof P., Auricchio A., Bax J. și colab. Rezultatele parametrilor pentru studiile privind fibrilația atrială: rezumat executiv. Fibrilația atrială NETworking (AFNET) și Asociația Europeană a ritmului cardiac (EHRA). Eur Heart J 2007; 28: 2803-2817.
8. Friberg J., Buch P., Scharling H., Gadsbphioll N. și colab. Rata de creștere a admiterilor la spitalizare pentru fibrilație atrială. Epidemiology 2003; 14: 666-672.
9. Levy S., Maarek M., Coumel P. și colab. Studiul ALFA. Colecția de Cardiologi francezi Circulation 1999; 99: 3028-3035.
10. Go A.S., Hylek E.M., Phillips K.A. și colab. Studiu privind fibrilația anatomică (ATRIA). JAMA 2001; 285 (18): 2370-5.
11. Lloyd-Jones, D.M., Wang, T.J., Leip E.P. și colab. Durata de viață pe termen lung pentru dezvoltarea fibrilației atriale. Studiul Heart Framingham. Circulation 2004; 110: 1042-1046.
12. Watson T, Shantsila E, Lip GY. Mecanismele de trombogeneză în fibrilația atrială: triada Virchow revizuită // Lancet 2009.-373.-p.155-166
13. Gage B.F., Waterman A.D., Shannon W. și colab. Din registrul național al fibrilației atriale. JAMA 2001; 285: 2864-2870.
14. Hylek, E.M., Go, A.S., Chang, Y., și colab. Sequence de mortalitate și mortalitate în firilare atrială. N Engl J Med 2003; 349: 1019-1026.
15. Petersen, P., Boysen, G., Godtfredsen, J. și colab. Studiu randomizat controlat cu placebo, controlat cu warfarină și aspirină pentru fibrilație cronică. Studiul AFASAK de la Copenhaga. Lancet 1989; 1: 175-179.
16. Prevenția de accident vascular cerebral în studiul fibrilației atriale. Rezultatele finale. Circulation 1991; 84: 527-539.
17. Connolly S.J., Laupacis A., Gent M., și colab. Studiul anticoagulării fibrilației atriale canadiene (CAFA). J. Am. Coll. Cardiol 1991; 18: 349-355.
18. Grupul de studiu EAFT (Fibrilația atrială europeană). Fibrilația atrială după tratamentul atacului ischemic tranzitor sau al accidentului vascular cerebral minor. Lancet 1993; 342: 1255-1262.
19. Procesul Boston Area pentru investigatorii de fibrilație atrială. Efectul tratamentului cu doze mici la pacienții cu fibrilație atrială nonreumatică. N. Engl. J. Med. 1990; 323: 1505-1511.
20. Colaborarea colaboratorilor antitrombotici. BMJ 2002; 324: 71-86.
21. Hart R.G., Pearce L.A., Aguilar M.I. Meta-analiză: terapia antitrombotică pentru prevenirea accidentului vascular cerebral la pacienții care prezintă fibrilație atrială nonvalvulară. Ann Intern Med 2007; 146: 857-67.
22. Orientări privind accidentul vascular cerebral ischemic pentru administrarea timpurie a adulților; Accident vascular cerebral. 2007; 38: 1655-1711; publicat inițial online 12 aprilie 2007
23. Riscul de accident vascular cerebral în grupul de lucru pentru fibrilație atrială. Comparație între 12 pacienți cu fibrilație atrială nonvalvulară. Stroke 2008; 39: 1901-10.
24. Warfarina versus fibrilație atrială de aspirină: Prevenția de accident vascular cerebral în studiul fibrilației atriale II. Lancet 1994; 343: 687-691.
25. Cleland J.G.F., Findlay I., Jafri S. și colab. Warfarina / Studiul de aspirina in insuficienta cardiaca (WASH): Un studiu randomizat comparand strategiile antitrombotice pentru pacientii cu insuficienta cardiaca. Amer. Heart J. 2004; 148 (1): 157-164.
26. Fang, V.C., Singer, D. E., Chang, Y., și colab. Fibrilația atrială și fibrilația atrială (ATRIA). Circulation 2005; 112: 1687-1691.
27. Grupul ACTIVE de scriere Clopidogrel plus aspirină versus regimul de coagulare a ritmului cobaltului oral Trial cu Irbesartan: un studiu controlat, randomizat. Lancet2006; 367 (9526): 1903-12.
28. Plavix (clopidogrel). Rezumatul avizului. EMA / CHMP / 740480/2010. Comitetul pentru medicamente de uz uman (CHMP). 18 noiembrie 2010.
29. Olsson S.B. Inhibitor de trombină ximelagatran Comitetul executiv executiv al investigatorilor SPORTIF III: prevenirea accidentului vascular cerebral al inhibitorului de trombină ximelagatran comparativ cu fibrilația atrială nevalvulară (SPORTIF III): studiu controlat randomizat. Lancet 2003; 362: 1691-1698.
30. Albers G.W., Diener H.C., Frison L. și colab. Ximelagatran vs warfarină pentru prevenirea accidentului vascular cerebral la pacienții cu fibrilație atrială nonvalvulară: un studiu randomizat. JAMA 2005; 293: 690-698.
31. Ken Uchino, MD; Adrian V. Hernandez, MD, PhD. Asociația evenimentelor coronariene acute. Arch Intern Med. 2012; 172 (5): 397-402.
32. Gage B.F. Putem să ne bazăm pe RE-LY? N Engl J Med.2009; 361: 1200-1202.
33. Wann L.S., Curtis A. B., Ellenbogen K.A. et al / 2011 ACCF / AHA / HRS Focused Update (Actualizare Dabigatran). Un raport privind Colegiul American de Cardiologie Foundation (American Heart Association Task Force privind practicile de orientare, Circulation 2011, 123: 1144-1150.
34. Mary Ross Southworth, Pharm.D., Marsha E. Reichman, Ph.D., și Ellis F. Unger, M.D. Rapoartele dabigatran și postmarketing ale sângerărilor. New England Journal of Medicine. 4 aprilie 2013. Societatea Medicală din Massachusetts: 1272-1273.
35. Connolly S.J., Eikelboom.J., Joyner C. și colab. Apixaban la pacienții cu fibrilație atrială. N Engl J Med. 3 martie 2011; 364 (9): 806-17.
36. Doctorul Dr. J Donald Easton, Dr. Renato D Lopes, Dr. M Cecilia Bahit, Dr. Daniel M Wojdyla MS, Dr. Christopher B Granger, MD Lars Wallentin et al. Apixaban comparativ cu warfarina la pacienții cu fibrilație atrială și o analiză transgenerală a studiului ARISTOTLE. Neurologia Lancet; 11 (6): 503-511.
37. Patel M.R., Mahaffey K. W., Garg J. și colab. Rivaroxaban versus warfarină în fibrilația atrială nonvalvulară. N Engl J Med 2011; 365: 883-91.
38. Abraham NS1, Castillo DL. Anticoagulante noi: strategii de risc sângerare și management. Curr Opin Gastroenterol. 2013 Nov; 29 (6): 676-83.
39. Holster IL, Valkhoff VE, Kuipers EJ, Tjwa ET. Ned Tijdschr Geneeskd 2013; 157 (44).

Sursa: Consiliul Medical, nr. 12, 2014