Tromboembolismul arterei pulmonare

embolie pulmonară (PE) - ocluzie a arterei pulmonare sau a ramurilor sale mase trombotice, ceea ce duce la tulburări amenințătoare de viață ale hemodinamica pulmonare și sistemice. Semnele clasice de embolie pulmonară sunt durerea toracică, asfixierea, cianoza feței și gâtului, colapsul, tahicardia. Pentru a confirma diagnosticul de embolie pulmonara si diagnosticul diferential cu alte persoane de simptome similare stări efectuate ECG, radiografie, ecocardiografie, scintigrafia angiografiei pulmonare. Tratamentul embolismului pulmonar implică terapie trombolitică și perfuzie, inhalare de oxigen; cu ineficiența - tromboembolectomie din artera pulmonară.

Tromboembolismul arterei pulmonare

embolie pulmonară (PE) - o ocluzie bruscă a ramurilor sau a trunchiului arterei pulmonare printr-un trombilor (embol), formată în ventriculul drept sau atrium a inimii, linia venoasă a circulației sistemice și a adus fluxul sanguin. Ca urmare, embolismul pulmonar oprește alimentarea cu sânge a țesutului pulmonar. Dezvoltarea emboliei pulmonare apare adesea rapid și poate duce la moartea pacientului.

Embolia pulmonară ucide 0,1% din populația lumii. Aproximativ 90% din pacienții care au decedat din cauza emboliei pulmonare nu au avut diagnostic corect la acea dată și tratamentul necesar nu a fost efectuat. Printre cauzele de deces ale populației din cauza bolilor cardiovasculare, PEH se află pe locul trei după IHD și accident vascular cerebral. Embolismul pulmonar poate duce la moartea în patologia non-cardiologică, care apare după operații, leziuni, naștere. Cu un tratament optim în timp util al embolismului pulmonar, există o rată ridicată de reducere a mortalității la 2 - 8%.

Cauzele embolismului pulmonar

Cele mai frecvente cauze ale emboliei pulmonare sunt:

tromboza venoasă profundă (DVT) a piciorului (70-90% din cazuri), adesea însoțită de tromboflebită. Tromboza poate să apară în același timp în vase profunde și superficiale ale piciorului
tromboza venei cava inferioare și a afluenților săi
Bolile cardiovasculare care predispun la formarea de trombi și apariția embolie în artera pulmonară (boala arterelor coronare, cu faza activa stenoza mitrală reumatică si prezenta aritmie atriala, hipertensiunea, endocardită infecțioasă, cardiomiopatie si miocardita non-reumatice)
proces generalizat septic
boli oncologice (cel mai adesea pancreatic, stomac, cancer pulmonar)
trombofilia (creșterea trombozei intravasculare, încălcând sistemul de reglare a hemostazei)
sindromul antifosfolipidic - formarea de anticorpi pentru fosfolipidele plachetare, celulele endoteliale și țesuturile nervoase (reacții autoimune); manifestată printr-o tendință crescută de tromboză a diferitelor locații.

Factorii de risc pentru tromboza venoasă și embolismul pulmonar sunt:

stare prelungită de imobilitate (repaus la pat, călătorie prelungită și frecventă a aerului, de călătorie, pareza membrelor), insuficiență cardiovasculară și respiratorie cronică, însoțită de încetinirea fluxului sanguin și congestie venoasă.
luând un număr mare de diuretice (pierderea masivă a apei duce la deshidratare, creșterea hematocritului și vâscozitatea sângelui);
malignități - unele tipuri de tumori maligne hematologice, policitemia (un conținut mare duce la formarea de trombi și hyperaggregation de globule roșii și trombocite);
utilizarea pe termen lung a anumitor medicamente (contraceptive orale, terapia de substituție hormonală) crește coagularea sângelui;
boala varicoasă (cu vene varicoase ale extremităților inferioare, sunt create condiții pentru stagnarea sângelui venos și formarea cheagurilor de sânge);
tulburări metabolice, hemostază (hiperlipidproteinemie, obezitate, diabet, trombofilie);
intervenții chirurgicale și proceduri invazive invazive (de exemplu, un cateter central într-o venă mare);
hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă congestivă, accidente vasculare cerebrale, infarct miocardic;
leziuni ale măduvei spinării, fracturi ale oaselor mari;
chimioterapie;
sarcina, nașterea, perioada postpartum;
fumatul, vârsta înaintată etc.

Clasificarea TELA

În funcție de localizarea procesului tromboembolic, se disting următoarele opțiuni pentru embolismul pulmonar:

masiv (trombul este localizat în trunchiul principal sau în ramurile principale ale arterei pulmonare)
embolismul ramurilor segmentale sau lobare ale arterei pulmonare
embolismul ramurilor mici ale arterei pulmonare (de obicei bilaterale)

În funcție de volumul debitului sanguin arterial deconectat în timpul embolismului pulmonar, se disting forme:

mici (mai puțin de 25% din vasele pulmonare sunt afectate) - însoțite de dificultăți de respirație, ventriculul drept funcționează normal
submăsiv (volumul submaximal al vaselor pulmonare afectate de la 30 la 50%), în care pacientul are dificultăți de respirație, tensiunea arterială normală, insuficiența ventriculului drept nu este foarte pronunțată
masiv (volumul fluxului sanguin pulmonar cu dizabilități mai mare de 50%) - pierderea conștienței, hipotensiunea, tahicardia, șocul cardiogen, hipertensiunea pulmonară, insuficiența ventriculului drept
mortal (volumul fluxului sanguin în plămâni este mai mare de 75%).

Embolia pulmonară poate fi severă, moderată sau ușoară.

Cursul clinic al emboliei pulmonare poate fi:

acută (fulgere), atunci când există o blocare instantanee și completă a unui trombus al trunchiului principal sau a ambelor ramuri principale ale arterei pulmonare. Se dezvoltă insuficiență respiratorie acută, stop respirator, colaps, fibrilație ventriculară. Rezultatul fatal apare în câteva minute, infarctul pulmonar nu are timp să se dezvolte.
acută, în care există o obturație crescândă rapidă a ramurilor principale ale arterei pulmonare și a părții lobare sau segmentale. Începe brusc, progresează rapid și apar simptome de insuficiență respiratorie, cardiacă și cerebrală. Acesta durează maximum 3 până la 5 zile, complicat de dezvoltarea infarctului pulmonar.
subacută (prelungită) cu tromboză de ramuri mari și mijlocii ale arterei pulmonare și dezvoltarea de infarcturi pulmonare multiple. Aceasta durează câteva săptămâni, progresând încet, însoțită de o creștere a eșecului ventriculului respirator și a celui drept. Tromboembolismul poate să apară cu exacerbarea simptomelor, ceea ce duce adesea la deces.
cronice (recurente), însoțite de tromboză recurentă a ramurilor lobare, segmentate ale arterei pulmonare. Se manifestă prin infarct pulmonar repetat sau prin pleurezie repetată (adesea bilaterală), precum și prin hipertensiunea arterială crescută a circulației pulmonare și prin dezvoltarea insuficienței ventriculului drept. Se dezvoltă frecvent în perioada postoperatorie, pe fondul bolilor oncologice deja existente, patologiilor cardiovasculare.

Simptomele embolismului pulmonar

Simptomatologia embolismului pulmonar depinde de numărul și mărimea arterelor pulmonare trombozate, de rata tromboembolismului, de gradul de stopare a alimentării cu sânge a țesutului pulmonar și de starea inițială a pacientului. În embolismul pulmonar, există o gamă largă de condiții clinice: de la un curs aproape asimptomatic la moarte subită.

Manifestările clinice ale embolism pulmonar nespecifice, acestea pot fi observate este debut ascuțit, brusc, cu nici un alt motiv aparent pentru acest statut (boli cardiovasculare, infarct miocardic, pneumonie și altele.) La alte boli pulmonare si cardiovasculare, principala diferență între ele. Pentru TELA în versiunea clasică se caracterizează o serie de sindroame:

1. Cardiovasculare:

insuficiență vasculară acută. Există o scădere a tensiunii arteriale (colaps, șoc circulator), tahicardie. Ritmul cardiac poate ajunge la mai mult de 100 de batai. într-un minut.
insuficiență coronariană acută (la 15-25% dintre pacienți). Manifestată de o durere bruscă severă în spatele sternului de altă natură, care durează de la câteva minute până la câteva ore, fibrilația atrială, extrasistol.
inima pulmonară acută. Datorită emboliei pulmonare masive sau submăsurate; manifestată prin tahicardie, umflare (pulsație) a venelor cervicale, puls venoase pozitive. Edemul in inima pulmonara acuta nu se dezvolta.
insuficiență cerebrovasculară acută. Tulburări cerebrale sau focare, hipoxie cerebrală, și în formă severă, edem cerebral, hemoragii cerebrale. Aceasta se manifestă prin amețeli, tinitus, o leșin adânc cu convulsii, vărsături, bradicardie sau o comă. Se pot produce agitații psihomotorii, hemipareză, polineurită, simptome meningeale.

insuficiența respiratorie acută se manifestă prin scurtarea respirației (de la lipsa aerului până la manifestarea foarte pronunțată). Numărul de respirații mai mari de 30-40 pe minut, se observă cianoză, pielea este gri-cenușie, palidă.
sindromul bronhospastic moderat este însoțit de rafale uscate de fluierat.
infarctul pulmonar, pneumonia infarctului se dezvoltă la 1-3 zile după embolismul pulmonar. Există plângeri legate de dificultăți de respirație, tuse, dureri în piept din partea leziunii, agravate de respirație; hemoptizie, febră. Se aude zgomotele umede cu frecare rapidă, zgomotele de frecare pleurală. Pacienții cu insuficiență cardiacă severă prezintă efuziuni pleurale semnificative.

3. Sindromul feveric - subfebrilă, temperatura corpului febril. Asociat cu procese inflamatorii în plămâni și pleura. Durata febrei variază între 2 și 12 zile.

4. Sindromul abdominal este cauzat de umflarea acută, dureroasă a ficatului (în combinație cu pareză intestinală, iritație peritoneală și sughiț). Manifestată de durerea acută în hipocondrul drept, râsul, vărsăturile.

5. Sindromul imunologic (pulmonită, pleurezie recurentă, erupție cutanată asemănătoare urticariei, eozinofilie, apariția complexelor imune circulante în sânge) se dezvoltă la 2-3 săptămâni de boală.

Complicațiile embolismului pulmonar

Embolia pulmonară acută poate provoca stop cardiac și moarte subită. Când mecanismele compensatorii sunt declanșate, pacientul nu moarte imediat, dar dacă este lăsat netratat, tulburările hemodinamice secundare progresează foarte repede. Bolile cardiovasculare prezente la pacient reduc în mod semnificativ capacitățile compensatorii ale sistemului cardiovascular și agravează prognosticul.

Diagnosticul embolismului pulmonar

În diagnosticul embolismului pulmonar, sarcina principală este de a determina localizarea cheagurilor de sânge în vasele pulmonare, de a evalua gradul de deteriorare și severitatea tulburărilor hemodinamice, de a identifica sursa tromboembolismului pentru a preveni recidiva.

Complexitatea diagnosticului de embolie pulmonară determină necesitatea ca astfel de pacienți să fie găsiți în departamente vasculare special echipate, posedând cele mai largi posibilități de cercetare și tratament special. Toți pacienții cu embolie pulmonară suspectată au următoarele teste:

analiza atentă a istoricului, evaluarea factorilor de risc pentru DVT / PE și simptome clinice
analize generale și biochimice ale sângelui, urinei, analizei gazelor din sânge, coagulogramei și plasmei D-dimer (metoda pentru diagnosticarea cheagurilor de sânge venoase)
ECG în dinamică (pentru a exclude infarctul miocardic, pericardita, insuficiența cardiacă)
X-ray a plămânilor (pentru a exclude pneumotoraxul, pneumonia primară, tumori, fracturi la nivelul coastelor, pleurezie)
Echocardiografie (pentru detectarea presiunii crescute în artera pulmonară, supraîncărcarea inimii drepte, cheaguri de sânge în cavitățile inimii)
scintigrafia pulmonară (perfuzia sanguină afectată prin țesutul pulmonar indică o scădere sau absență a fluxului de sânge datorată emboliei pulmonare)
angiopulmonografia (pentru determinarea exactă a locului și dimensiunii unui cheag de sânge)
USDG a extremităților inferioare, contrastul cu venografia (pentru a identifica sursa tromboembolismului)

Tratamentul emboliei pulmonare

Pacienții cu embolie pulmonară sunt plasați în unitatea de terapie intensivă. În caz de urgență, pacientul este resuscitat în întregime. Tratamentul ulterior al emboliei pulmonare este îndreptat spre normalizarea circulației pulmonare, prevenirea hipertensiunii pulmonare cronice.

Pentru a preveni reapariția embolismului pulmonar este necesar să se respecte restul de pat stricte. Pentru a menține oxigenarea, oxigenul este inhalat continuu. Se efectuează o terapie cu perfuzie masivă pentru a reduce vâscozitatea sângelui și pentru a menține tensiunea arterială.

În prima perioadă, terapia trombolitică a fost indicată pentru a dizolva cheagul de sânge cât mai repede posibil și pentru a restabili fluxul sanguin în artera pulmonară. În viitor, pentru a preveni recurența embolismului pulmonar se efectuează terapia cu heparină. În cazurile de infarct-pneumonie, este prescrisă tratamentul cu antibiotice.

În cazurile de embolie pulmonară masivă și ineficiența trombolizei, chirurgii vasculare efectuează tromboembolectomie chirurgicală (îndepărtarea trombului). Fragmentarea cateterului tromboembolic este utilizată ca o alternativă la embolectomie. Atunci când se practică embolie pulmonară recurentă, se instalează un filtru special în ramurile arterei pulmonare, inferior vena cava.

Prognoza și prevenirea emboliei pulmonare

Odată cu furnizarea timpurie a volumului de îngrijire a pacientului, prognosticul pentru viață este favorabil. Cu afecțiuni cardiovasculare și respiratorii marcate pe fondul emboliei pulmonare extinse, mortalitatea depășește 30%. Jumătate din recidivele de embolie pulmonară sunt dezvoltate la pacienții care nu au primit anticoagulante. În timp util, terapia anticoagulantă efectuată în mod corect reduce riscul de embolie pulmonară la jumătate.

Pentru a preveni tromboembolismul, diagnosticarea precoce și tratamentul tromboflebitei, este necesară numirea anticoagulantelor indirecte la pacienții care prezintă grupuri de risc.

Tratamentul tromboembolismului arterelor pulmonare (PE)

Sudarea dispneei, amețeli, paloare a pielii, dureri în piept sunt simptome în sine alarmante. Ce ar putea fi - un atac de angină pectorală, o criză hipertensivă, un atac de osteochondroză?

Este posibil. Dar printre presupusele diagnostice ar trebui să fie un altul, teribil și care necesită îngrijiri medicale de urgență - embolie pulmonară (PE).

Ce este PEI și de ce se dezvoltă

Embolismul pulmonar - obstrucția lumenului trombului de flotare a arterelor pulmonare (mobile). Un embolism poate fi, de asemenea, o stare relativ rară cauzată de aer (embolismul aerian), corpuri străine, celule grase și tumorale sau lichid amniotic în timpul travaliului patologic care intră în arteră.

Cele mai frecvente cauze ale blocării arterei pulmonare sunt cheagurile de sânge separate - una sau mai multe. Mărimea și cantitatea lor determină severitatea simptomelor și rezultatul patologiei: în unele cazuri, o persoană nu poate să acorde atenție stării sale datorită absenței sau slăbiciunii simptomelor, în altele - să fie în terapie intensivă sau chiar să moară dintr-o dată.

Zonele de risc pentru probabilitatea formării cheagurilor de sânge includ:

Vasele profunde ale membrelor inferioare;
Venele din pelvis și abdomen;
Navele inimii drepte;
Vene de mână.

Pentru ca un cheag de sânge să apară într-un vas, sunt necesare mai multe condiții: coagularea sângelui și stagnarea sa, combinate cu deteriorarea peretelui venei sau arterei (triada Virchow).

La rândul lor, condițiile de mai sus nu apar de la zero: ele sunt rezultatul unor tulburări profunde ale sistemului de circulație a sângelui, coagularea acestuia, precum și în starea funcțională a vaselor.

Care sunt motivele?

Varietatea factorilor care pot determina tromboza, forțând experții să conducă încă discuții despre mecanismul de declanșare a dezvoltării embolismului pulmonar, deși principalele cauze ale blocării venelor pulmonare sunt considerate a fi următoarele:

Defecte cardiace congenitale și reumatice;
Bolile bolilor urologice;
Oncopatologie în orice organ;
Tromboflebita și tromboza vaselor picioarelor.

Embolismul pulmonar se dezvoltă cel mai adesea ca o complicație a bolilor vasculare sau oncologice existente, dar poate apărea și în cazul unor oameni destul de sănătoși - de exemplu, cei care trebuie să petreacă mult timp pe zboruri.

În cazul navelor în general sănătoase, o ședere prelungită în scaunul aeronavei cauzează o circulație insuficientă a sângelui în vasele picioarelor și a bazinului mic - congestie și cheaguri de sânge. Deși foarte rar, un cheag de sânge poate să se formeze și să înceapă "călătoria" fatală chiar și printre cei care nu suferă de boala varică, nu au probleme cu tensiunea arterială sau inima.

Există o altă categorie de persoane cu risc crescut de tromboembolism: pacienți după leziuni (cel mai adesea - fracturi de șold), accidente vasculare cerebrale și infarct miocardic - adică aceia care trebuie să respecte restul strict al patului. Îngrijirea slabă exacerbează situația: la pacienții imobilizați fluxul sanguin încetinește, ceea ce creează, în cele din urmă, premisele pentru formarea cheagurilor de sânge în vase.

Există o patologie în practica obstetrică. Embolismul pulmonar ca o complicație severă a travaliului este cel mai probabil la femeile cu antecedente de:

Picioare varicoase;
Înfrângerea venelor pelvine;
obezitate;
Mai mult de patru nașteri anterioare;
Pre-eclampsie.

Creșterea riscului emboliei pulmonare Secțiunea cezariană în caz de urgență, naștere până la 36 de săptămâni, septicemie, care sa dezvoltat ca urmare a leziunilor țesutului purulent, a imobilizării lungi, arătată în leziuni, precum și a zborurilor de peste șase ore înainte de naștere.

Deshidratarea (deshidratare) a corpului, de multe ori începând cu vărsături necontrolate sau entuziasm necontrolat pentru laxativele pentru a combate constipația atât de frecventă la femeile gravide, conduce la cheaguri de sânge care pot cauza formarea de cheaguri de sânge în vase.

Deși extrem de rare, embolismul pulmonar este diagnosticat chiar și la nou-născuți: cauzele acestui fenomen se pot explica prin prematuritatea profundă a fătului, prezența patologiilor congenitale vasculare și cardiace.

Deci, embolismul pulmonar se poate dezvolta la aproape orice varsta - ar exista premise pentru aceasta.

Clasificarea TELA

După cum sa menționat mai sus, blocarea arterei pulmonare sau a ramurilor sale pot fi cheaguri de sânge de diferite dimensiuni, numărul lor poate fi diferit. Cel mai mare pericol îl reprezintă cheagurile de sânge atașate la peretele vasului numai pe o parte.

Cheagul se stinge atunci când tuse, mișcări bruște, tensionare. Cheagul detașat trece prin vena cava, atriul drept, trece prin ventriculul drept al inimii și intră în artera pulmonară.

Acolo, acesta poate rămâne intact sau se poate rupe împotriva pereților vaselor: în acest caz, apare tromboembolismul ramurilor mici ale arterei pulmonare, deoarece mărimea bucăților de cheag este suficientă pentru tromboza vaselor cu diametru mic.

Dacă există multe cheaguri de sânge, blocarea lumenului arterial conduce la o creștere a presiunii în vasele plămânilor, precum și la dezvoltarea insuficienței cardiace prin creșterea încărcăturii ventriculului drept - acest fenomen este cunoscut ca o inimă pulmonară acută, unul dintre semnele indiscutabile de embolie pulmonară masivă.

Severitatea tromboembolismului și starea pacientului depind de amploarea leziunii vasculare.

Se disting următoarele grade de patologie:

Embolismul pulmonar masiv înseamnă că sunt afectate mai mult de jumătate dintre vase. Embolia pulmonară submăsură se referă la tromboza de la o treime la o jumătate din vasele mari și mici. Tromboembolismul mic este o afecțiune în care mai puțin de o treime din vasele pulmonare sunt afectate.

Imagine clinică

Manifestările tromboembolismului pulmonar pot avea grade diferite de intensitate: în unele cazuri trece aproape neobservată, în altele are un debut rapid și un final catastrofal după doar câteva minute.

Principalele simptome care determină medicul să suspecteze debutul emboliei pulmonare includ:

Durerea de respirație;
Tahicardie (accelerare semnificativă a ritmului inimii);
Dureri toracice;
Apariția sângelui în spută la tuse;
Creșterea temperaturii;
Role umede;
Cianoza de buze (cianoza);
Tuse severă;
Zgomot de fricțiune pleurală;
O scădere bruscă și rapidă a tensiunii arteriale (colaps).

Simptomele patologiei într-un anumit mod combinate unul cu celălalt, formând întregul complex de simptome (sindroame), care se pot manifesta la diferite grade de tromboembolism.

Astfel, sindromul pulmonar-pleural este caracteristic tromboembolismului mic și submăsurat al vaselor pulmonare: pacienții dezvoltă dificultăți de respirație, dureri în pieptul inferior, tuse cu sau fără spută.

Embolismul masiv apare cu sindrom cardiac sever: dureri în piept de tipul anginei, o scădere bruscă și rapidă a presiunii, urmată de colaps. Venele umflate pot fi observate pe gâtul pacientului.

Venind la apel, doctorii notează la acești pacienți un impuls cardiac crescut, un puls venos pozitiv, un accent al doilea accent pe artera pulmonară, o creștere a tensiunii arteriale în atriul drept (CVP).

Embolismul pulmonar la vârstnici este adesea însoțit de sindromul cerebral - pierderea conștienței, paralizia, convulsii.

Toate aceste sindroame pot fi combinate diferit unul cu altul.

Cum să vezi problema în timp?

Varietatea simptomelor și a combinațiilor acestora, precum și similitudinea lor cu manifestările altor patologii vasculare și cardiace complică în mod semnificativ diagnosticul, care în multe cazuri duce la un rezultat fatal.

Care este motivul pentru diferențierea tromboembolismului? Este necesar să excludem bolile care au simptome similare: infarct miocardic și pneumonie.

Diagnosticul pentru embolismul pulmonar suspectat ar trebui să fie rapid și precis pentru a acționa în timp și pentru a minimiza consecințele grave ale emboliei pulmonare.

În acest scop, se folosesc metode hardware, printre care:

Tomografia computerizată;
Scintigrafie de perfuzie;
Angiografie selectivă.

ECG și radiografia au un potențial mai scăzut în diagnosticul tromboembolismului pulmonar, astfel încât datele obținute în timpul acestor tipuri de studii sunt utilizate într-o măsură limitată.

Tomografia computerizată (CT) poate diagnostica fiabil nu numai embolia pulmonară, ci și infarctul pulmonar - una dintre cele mai grave consecințe ale trombozei vasculare a acestui organ.

Tomografia cu rezonanță magnetică (RMN) este, de asemenea, o metodă de cercetare complet sigură, care poate fi utilizată chiar și pentru efectuarea unui diagnostic de embolie pulmonară la femeile gravide din cauza absenței radiațiilor.

Scintigrafia perfuziilor este o metodă de diagnostic neinvazivă și relativ ieftină, care face posibilă determinarea probabilității de embolie cu o precizie de peste 90%.

Angiografia selectivă arată semne necondiționate de embolie pulmonară. Cu ajutorul său nu se realizează numai confirmarea diagnosticului clinic, ci și identificarea locului de tromboză, precum și monitorizarea mișcării sângelui în circulația pulmonară.

În timpul unei proceduri de angiografie, un tromb poate fi bătut cu un cateter și apoi să înceapă terapia: această tehnică vă permite să obțineți în continuare criterii fiabile prin care se evaluează eficacitatea tratamentului.

Diagnosticul calitativ al stării pacienților cu semne de tromboembolism pulmonar este imposibil fără a elimina indicele de severitate angiografică. Acest indicator este calculat în puncte, indicând gradul de leziune vasculară în embolism. Nivelul insuficienței aprovizionării cu sânge, care în medicină se numește deficiență de perfuzie, este, de asemenea, evaluat:

Un indice de 16 puncte și mai jos, un deficit de perfuzie de 29% sau mai puțin corespunde unui grad ușor de tromboembolism;
Un indice de 17-21 puncte și un deficit de perfuzie de 30-44% indică un grad moderat de aprovizionare insuficientă a sângelui plămânilor;
Un indice de 22-26 puncte și un deficit de perfuzie de 45-59% sunt indicii ale unui grad sever de leziuni vasculare în plămâni;
Gradul extrem de sever de patologie este estimat la 27 sau mai multe puncte ale indicelui de severitate angiografică și la peste 60% din deficitul de perfuzie.

Embolismul pulmonar este dificil de diagnosticat, nu numai din cauza varietății simptomelor sale inerente și a înșelării lor. Problema constă, de asemenea, în faptul că examinarea trebuie efectuată cât mai repede posibil, deoarece starea pacientului se poate deteriora chiar înaintea ochilor datorită trombozei repetate a vaselor pulmonare cu cea mai mică efort.

Din acest motiv, diagnosticul de tromboembolism suspectat este adesea combinat cu măsuri terapeutice: înainte de examinare, pacienților li se administrează o doză de heparină intravenoasă de 10-15 mii UI și apoi se efectuează o terapie conservatoare sau operativă.

Cum se trateaza?

Metodele de tratament, spre deosebire de metodele de diagnosticare a embolismului pulmonar, nu sunt deosebit de diverse și constau în măsuri de urgență menite să salveze viețile pacienților și să restabilească permeabilitatea vasculară.

În acest scop, se utilizează atât metode chirurgicale cât și conservatoare de tratament.

Tratamentul chirurgical

Thromboembolismul arterei pulmonare este o boală, a cărei reușită este direct dependentă de ocluzia vasculară masivă și severitatea generală a pacienților.

Metodele utilizate anterior pentru îndepărtarea embolilor din vasele afectate (de exemplu, chirurgia Trendelenburg) sunt acum utilizate cu precauție din cauza mortalității ridicate a pacienților.

Specialiștii preferă emtelectomia intravasculară din cateter, care permite îndepărtarea unui cheag de sânge prin camerele inimii și vaselor de sânge. O astfel de operațiune este considerată mai benignă.

Tratamentul conservator

Terapia conservatoare este folosită pentru a lichefia (liza) cheagurile de sânge în vasele afectate și pentru a restabili fluxul de sânge la acestea.

În acest scop, se utilizează medicamente fibrinolitice, anticoagulante ale acțiunii directe și indirecte. Fibrinolitica contribuie la diluarea cheagurilor de sânge, iar anticoagulantele previne formarea cheagurilor de sânge și re-tromboza vaselor pulmonare.

Terapia combinată pentru embolismul pulmonar vizează, de asemenea, normalizarea activității cardiace, ameliorarea spasmelor și corectarea metabolismului. În cursul tratamentului se utilizează medicamente anti-șoc, antiinflamatoare, expectorante, analgezice.

Toate medicamentele sunt administrate printr-un cateter nazal, intravenos. Unii pacienți pot primi medicamente printr-un cateter inserat în artera pulmonară.

Gradurile mici și submăsurale de embolie pulmonară au un prognostic bun dacă diagnosticul și tratamentul au fost efectuate în timp util și în totalitate. Tromboembolismul masiv se termină cu moartea rapidă a pacienților, dacă nu sunt administrați în timp util fibrinolitic sau nu oferă asistență chirurgicală.

De asemenea, recomandăm să învățăm din materialele site-ului, ceea ce amenință tromboza venoasă profundă.

Privire de ansamblu a embolismului pulmonar: ce este, simptomele și tratamentul

Din acest articol veți afla: ce este embolismul pulmonar (embolism pulmonar abdominal), ce cauze conduc la dezvoltarea sa. Cum se manifestă această boală și cât de periculoasă, cum să o tratezi?

Autorul articolului: Nivelichuk Taras, șeful departamentului de anesteziologie și terapie intensivă, experiență de lucru de 8 ani. Învățământul superior în specialitatea "Medicină".

În tromboembolismul arterei pulmonare, un trombus închide artera care transportă sânge venos din inimă în plămâni pentru îmbogățirea cu oxigen.

Un embolism poate fi diferit (de exemplu, gazul - când vasul este blocat de un balon de aer, bacterial - închiderea lumenului vasului de către o grămadă de microorganisme). De obicei, lumenul arterei pulmonare este blocat de un trombus format în venele picioarelor, brațelor, pelvisului sau inimii. Cu fluxul sanguin, acest cheag (embolus) este transferat în circulația pulmonară și blochează artera pulmonară sau unul dintre ramurile acesteia. Acest lucru perturbe fluxul de sange catre plamani, ceea ce face ca schimbul de oxigen pentru dioxidul de carbon sa sufere.

Dacă embolismul pulmonar este sever, atunci organismul uman primește puțin oxigen, ceea ce determină simptomele clinice ale bolii. Cu o lipsă critică a oxigenului, există un pericol imediat pentru viața umană.

Problema embolismului pulmonar este practicată de medici de diferite specialități, inclusiv cardiologi, chirurgi cardiaci și anesteziologi.

Cauzele emboliei pulmonare

Patologia se dezvoltă ca urmare a trombozei venoase profunde (DVT) la picioare. Un cheag de sânge în aceste vene poate să se rupă, să se transfere în artera pulmonară și să o blocheze. Cauzele trombozei în vase descriu triada lui Virkhov, la care aparțin:

Întreruperea fluxului sanguin.
Deteriorarea peretelui vascular.
Creșterea coagulării sângelui.

1. Debitul sanguin afectat

Principala cauză a tulburărilor de flux sanguin în venele picioarelor este mobilitatea unei persoane, ceea ce duce la stagnarea sângelui în aceste vase. Aceasta nu este de obicei o problemă: de îndată ce o persoană începe să se miște, fluxul de sânge crește și cheagurile de sânge nu se formează. Cu toate acestea, imobilizarea prelungită duce la o deteriorare semnificativă a circulației sângelui și la dezvoltarea trombozei venoase profunde. Astfel de situații apar:

după un accident vascular cerebral;
după o intervenție chirurgicală sau un accident;
cu alte boli grave care provoacă o poziție mincinoasă a unei persoane;
în timpul zborurilor lungi într-un avion, care călătoresc într-o mașină sau într-un tren.

2. Deteriorarea peretelui vascular

Dacă peretele vasului este deteriorat, lumenul său poate fi îngustat sau blocat, ceea ce duce la formarea unui cheag de sânge. Vasele de sânge pot fi deteriorate în caz de leziuni - în timpul fracturilor osoase, în timpul operațiilor. Inflamația (vasculita) și anumite medicamente (de exemplu, medicamentele utilizate pentru chimioterapie pentru cancer) pot deteriora peretele vascular.

3. Întărirea coagulării sângelui

Tromboembolismul pulmonar se dezvoltă adesea la persoanele care suferă de boli în care cheagurile de sânge sunt mai ușor decât cele normale. Aceste boli includ:

Maladii neoplazice, utilizarea medicamentelor chimioterapeutice, radioterapia.
Insuficiență cardiacă.
Trombofilia este o boală ereditară în care sângele unei persoane are o tendință crescută de a forma cheaguri de sânge.
Sindromul antifosfolipidic este o boală a sistemului imunitar care determină o creștere a densității sângelui, ceea ce ușurează formarea cheagurilor de sânge.

Alți factori care cresc riscul de embolie pulmonară

Există alți factori care cresc riscul de embolie pulmonară. Pentru ei aparțin:

Vârsta de peste 60 de ani.
Tromboza venoasă profundă transferată anterior.
Prezența unei rude care a avut în trecut tromboză venoasă profundă.
Supraponderal sau obezitate.
Sarcina: riscul de embolie pulmonară este crescut la 6 săptămâni după naștere.
Fumatul.
Folosirea pilulelor pentru controlul nașterii sau terapia hormonală.

Simptome caracteristice

Tromboembolismul arterei pulmonare are următoarele simptome:

Dureri toracice, care de obicei sunt acute și mai rău cu respirația profundă.
Tuse cu spută sângeroasă (hemoptizie).
Lipsă de respirație - o persoană poate avea dificultăți de respirație chiar și în repaus, iar în timpul exercițiilor fizice, scurgerea respirației se agravează.
Creșterea temperaturii corpului.

În funcție de mărimea arterei blocate și de cantitatea de țesut pulmonar în care fluxul sanguin este perturbat, semnele vitale (tensiunea arterială, frecvența cardiacă, saturația oxigenului și rata de respirație) pot fi normale sau patologice.

Semnele clasice de embolie pulmonară includ:

tahicardie - frecvență cardiacă crescută;
tahipnea - creșterea frecvenței respiratorii;
o scădere a saturației oxigenului din sânge, ceea ce duce la cianoză (decolorarea pielii și a membranelor mucoase la albastru);
hipotensiune arterială - o scădere a tensiunii arteriale.

Dezvoltarea ulterioară a bolii:

Corpul încearcă să compenseze lipsa de oxigen prin creșterea frecvenței cardiace și a respirației.
Acest lucru poate cauza slăbiciune și amețeli, deoarece organele, în special creierul, nu au suficient oxigen pentru a funcționa normal.
Un cheag de sânge mare poate bloca complet fluxul de sânge în artera pulmonară, ceea ce duce la moartea imediată a unei persoane.

Deoarece majoritatea cazurilor de embolie pulmonară sunt cauzate de tromboza vasculară la nivelul picioarelor, medicii trebuie să acorde o atenție deosebită simptomelor acestei boli la care acestea aparțin:

Durere, umflare și sensibilitate crescută la unul din membrele inferioare.
Pielea fierbinte și roșeață la locul trombozei.

diagnosticare

Diagnosticul tromboembolismului se stabilește pe baza plângerilor pacientului, a unui examen medical și cu ajutorul unor metode suplimentare de examinare. Uneori, embolii pulmonare sunt foarte greu de diagnosticat, deoarece imaginea lor clinică poate fi foarte diversă și similară cu alte boli.

Pentru a clarifica diagnosticul efectuat:

Electrocardiograma.
Un test de sânge pentru D-dimer este o substanță al cărei nivel crește în prezența trombozei în organism. La nivelul normal al D-dimerului, tromboembolismul pulmonar este absent.
Determinarea nivelului de oxigen și dioxid de carbon din sânge.
Radiografia organelor cavității toracice.
Ventilație-perfuzie de scanare - folosit pentru a studia schimbul de gaz și fluxul sanguin în plămâni.
Angiografia arterei pulmonare este o examinare cu raze X a vaselor pulmonare care utilizează medii de contrast. Prin acest examen, embolii pulmonare pot fi identificate.
Angiografia arterei pulmonare utilizând imagistica prin rezonanță computerizată sau magnetică.
Examinarea cu ultrasunete a venelor inferioare.
Ecocardioscopia este o ultrasunete a inimii.

Metode de tratament

Alegerea tacticii pentru tratamentul embolismului pulmonar este făcută de medic pe baza prezenței sau absenței unui pericol imediat pentru viața pacientului.

În embolismul pulmonar, tratamentul se efectuează în principal cu ajutorul anticoagulantelor - medicamente care slăbesc coagularea sângelui. Acestea împiedică creșterea mărimii cheagului de sânge, astfel încât organismul le absoarbe lent. Anticoagulantele reduc de asemenea riscul formării de cheaguri de sânge suplimentare.

În cazuri severe, tratamentul este necesar pentru a elimina un cheag de sânge. Acest lucru se poate face cu ajutorul tromboliticelor (medicamente care distrug cheagurile de sânge) sau chirurgie.

anticoagulante

Anticoagulantele sunt numite adesea medicamente care diluează sângele, dar ele nu au capacitatea de a dilua sângele. Acestea au un efect asupra factorilor de coagulare a sângelui, împiedicând astfel formarea ușoară a cheagurilor de sânge.

Principalele anticoagulante utilizate pentru embolizarea pulmonară sunt heparina și warfarina.

Heparina este injectată în organism prin injecții intravenoase sau subcutanate. Acest medicament este utilizat în principal în stadiile inițiale de tratament al embolismului pulmonar, deoarece acțiunea sa se dezvoltă foarte rapid. Heparina poate provoca următoarele reacții adverse:

febră;
dureri de cap;
sângerare.

Majoritatea pacienților cu tromboembolism pulmonar necesită tratament cu heparină timp de cel puțin 5 zile. Apoi li se prescrie administrarea orală de comprimate de warfarină. Acțiunea acestui medicament se dezvoltă mai încet, este prescris pentru utilizarea pe termen lung după oprirea introducerii heparinei. Acest medicament este recomandat să dureze cel puțin 3 luni, deși unii pacienți au nevoie de un tratament mai lung.

Întrucât warfarina acționează asupra coagulării sângelui, pacienții trebuie atent monitorizați pentru acțiunea sa prin determinarea regulată a coagulogramei (test de sânge pentru coagularea sângelui). Aceste teste sunt efectuate pe bază de ambulatoriu.

La începutul tratamentului cu warfarină, poate fi necesar să se efectueze teste de 2-3 ori pe săptămână, ceea ce ajută la determinarea dozei adecvate de medicament. După aceea, frecvența detectării coagulogramei este de aproximativ 1 dată pe lună.

Efectul warfarinei este influențat de diferiți factori, inclusiv alimentația, administrarea altor medicamente și funcția hepatică.

Thromboembolismul arterei pulmonare (PE)

Ce este embolismul pulmonar (PE)?

Embolismul pulmonar (embolie pulmonară) - oprirea bruscă a fluxului sanguin în ramura arterei pulmonare, datorită blocării cheagului de sânge (tromb), care a dus la încetarea fluxului sanguin la aprovizionarea cu sânge a acestei ramuri. Trebuie clarificat faptul că trombul menționat este un fragment al altui trombus format și situat în afara arterei pulmonare. Starea în care se produce răspândirea cheagurilor de sânge în vasele corpului se numește tromboembolism.

Embolismul pulmonar este una dintre cele mai frecvente și teribile complicații ale multor boli ale perioadelor postoperatorii și postpartum, afectând negativ cursul și rezultatul acestora. Moartea bruscă în 1/3 din cazuri se datorează tromboembolismului pulmonar. Aproximativ 20% din pacienții cu embolie pulmonară mor, mai mult de jumătate din ei în primele 2 ore de la debutul emboliei.

Cauzele tromboembolismului și ce se întâmplă?

Pentru posibilitatea existenței sale, corpul uman are nevoie de oxigen, iar fluxul de oxigen în organism trebuie să fie efectuat în mod continuu. Pentru a face acest lucru, plămânii sunt în mod constant schimb de gaze. Cu ramurile arterei pulmonare în cele mai mici formațiuni ale țesutului pulmonar, numite alveole, sângele venos este eliberat de organism. Aici, acest sânge este eliberat din dioxidul de carbon, care este îndepărtat din corp în timpul expirării și este saturat cu oxigen din aerul atmosferic care intră în plămâni în timpul inhalării. Ca urmare a schimbului de gaze, sângele devine arterial, oxigenat și este livrat tuturor organelor și țesuturilor corpului.

Ca urmare a tromboembolismului, zona plămânilor afectați nu este alimentată cu sânge, este oprită de schimbul de gaz, respectiv mai puțin sânge trece prin plămâni, sângele care trece este mai puțin saturat cu oxigen și poate duce la o cantitate insuficientă de sânge oxigenat pentru a ajunge la organe, în cel mai rău caz o scădere bruscă a tensiunii arteriale și a șocului. Toate acestea pot fi însoțite de infarct miocardic, atelectazie (scăderea țesutului pulmonar) în plămâni.

Cea mai comună cauză a emboliei pulmonare sunt cheagurile de sânge care au apărut în vasele profunde și cel mai adesea în vasele profunde ale extremităților inferioare.

Pentru formarea unui cheag de sânge, trebuie să aveți trei condiții:

Ce este corpul în medicină

Embolismul pulmonar este o patologie cardiovasculară acută cauzată de blocarea bruscă a arterei pulmonare cu un embol de tromb. Cel mai adesea, formarea cheagurilor de sânge, care blochează ramurile arterei pulmonare, se formează în părțile drepte ale inimii sau în vasele venoase ale circulației pulmonare și provoacă o întrerupere bruscă a alimentării cu sânge a țesutului pulmonar.

Embolismul pulmonar are o rată ridicată a mortalității, cauzele căreia se află în diagnosticarea precoce, precum și tratamentul necorespunzător. Mortalitatea populației din cauza bolilor cardiovasculare este pe primul loc, iar ponderea embolismului pulmonar reprezintă 30% din acest indicator.

Moartea embolismului pulmonar poate să apară nu numai în patologiile cardiace, ci și în perioada postoperatorie cu intervenții chirurgicale extinse, în timpul travaliului și traumatisme extinse.

Riscul emboliei pulmonare crește odată cu vârsta și există o dependență a acestei patologii de sex (incidența în rândul bărbaților este de 3 ori mai mare decât în rândul femeilor).

PE este clasificată în funcție de localizarea unui cheag de sânge în sistemul arterei pulmonare pe: masiv (trombilor situat în trunchiul principal al proiecției), segmentara (masa trombotic în lumenul arterelor pulmonare segmentate) si a embolismului de ramuri mici ale arterelor pulmonare.

Tella cauzează

Printre cauzele embolismului pulmonar trebuie remarcat:

- flebotromboză acută a extremităților inferioare, complicată de tromboflebită (90% din cazuri);

- Boli C.S.C. însoțită de formarea crescută a trombilor în sistemul arterei pulmonare (boala cardiacă ischemică, defectele cardiace de origine reumatică, patologiile inimii inflamatorii și infecțioase, cardiomiopatia de diferite geneze);

- fibrilație atrială, datorită căreia formarea unui cheag de sânge are loc în atriul drept;

- boli de sânge, însoțite de disreglementarea hemostazei (trombofiliei);

- sindromul antifosfolipid autoimun (creșterea sintezei anticorpilor la fosfolipide endoteliale și plachete, însoțită de o tendință crescută de tromboză).

- stilul de viață sedentar;

- boli concomitente care implică insuficiență cardiovasculară;

- o combinație de administrare continuă de diuretice cu un aport insuficient de lichid;

- administrarea de medicamente hormonale;

- boala varicoasă a extremităților inferioare, care este însoțită de stagnarea sângelui venos și este marcată de crearea condițiilor de tromboză;

- Boli însoțite de procese metabolice afectate în organism (diabet, hiperlipidemie);

- intervenții chirurgicale cardiace și manipulare invazivă invazivă.

Nu toată tromboza este complicată de tromboembolism și numai tromboții plutitori pot să se desprindă de peretele vaselor și să intre în sistemul fluxului sanguin pulmonar cu fluxul sanguin. Cel mai adesea sursa acestor cheaguri de sânge flotante sunt vase profunde ale extremităților inferioare.

În prezent, există o teorie genetică a apariției flebotrombozei, care este cauza emboliei pulmonare. Dezvoltarea trombozei la o vârstă fragedă și confirmarea episoadelor de PE în rudele pacientului depun mărturie în favoarea acestei teorii.

Simptomele Tella

Gradul manifestărilor clinice ale embolului pulmonar depinde de localizarea cheagului de sânge și de volumul fluxului sanguin pulmonar, care este oprit ca urmare a blocării.

Cu o deteriorare a nu mai mult de 25% din arterele pulmonare, se dezvoltă un mic embolism pulmonar, în care funcția ventriculului drept este conservată și singurul simptom clinic este scurtarea respirației.

Dacă apare obturația a 30-50% dintre vasele pulmonare, se dezvoltă un embolism pulmonar submăsuri, în care se manifestă manifestările inițiale ale insuficienței ventriculului drept.

O imagine clinică vii apare atunci când mai mult de 50% din arterele pulmonare sunt deconectate de la fluxul sanguin sub formă de conștiență defectuoasă, scăderea tensiunii arteriale sau dezvoltarea de șoc cardiogen și alte simptome de insuficiență ventriculară dreaptă.

Într-o situație în care volumul vaselor pulmonare afectate depășește 75%, moartea are loc.

În funcție de rata de creștere a simptomelor clinice, există 4 variante ale cursului embolismului pulmonar:

- fulgere (moartea survine în câteva minute, datorită dezvoltării de insuficiență respiratorie acută ca urmare a blocarii artera pulmonara simptome clinice este -. Debutul acut pe fondul bunăstării, angina falsa, excitare psiho-emoțională, dispnee, cianoză a pielii din jumătatea superioară a corpului și cap, venă umflat în gât);

-. Acută (caracterizate prin simptome rapid de crestere respiratorie si insuficienta cardiaca se dezvoltă în câteva ore în această perioadă, pacientul se plânge de dispnee, până la atacurile de dispnee, tuse si hemoptizie, exprimat durere toracică natura compresiune care radiază în membrul superior favorizează dezvoltarea infarctului miocardic );

- subacute (Manifestări clinice cresc timp de câteva săptămâni, timp în care imaginea mici zone de infarct pulmonar în perioada observată creșterea temperaturii la subfebrilă, tuse neproductivă, dureri în piept, agravate de mișcare și respirație aceste simptome indica toate despre.. apariția pneumoniei în fundalul infarctului pulmonar);

- cronică (caracterizate prin episoade frecvente de embolii recurente și formarea de infarcte multiple combinate cu pleurezie adesea observată embolie pulmonară asimptomatici, iar această opțiune în prim-plan manifestările clinice asociate patologii ale sistemului cardiovascular.).

Embolismul pulmonar nu prezintă simptome clinice specifice numai pentru această patologie, dar diferența fundamentală dintre embolismul pulmonar și alte boli este apariția unei imagini clinice strălucitoare pe fondul bunăstării complete. Cu toate acestea, există semne de embolie pulmonară care sunt prezente la fiecare pacient, dar gradul de manifestare este diferit: ritm cardiac crescut, durere în piept, tahipnee, tuse cu descărcare de sânge sângeros, febră, raze umede fără localizare clară, colaps, paloare și cianoză a pielii.

Varianta clasică a dezvoltării semnelor de embolie pulmonară constă în cinci sindroame principale.

- o scădere bruscă a tensiunii arteriale în asociere cu o creștere a frecvenței cardiace, ca o manifestare a insuficienței vasculare acute;

- durere compresivă strictă în spatele sternului radiind la maxilarul inferior și extremitatea superioară în asociere cu semne de fibrilație atrială, indicând dezvoltarea insuficienței coronariene acute;

- tahicardia, pulsul venos pozitiv și umflarea venelor gâtului sunt semne ale dezvoltării inimii pulmonare acute;

- amețeli, tinitus, tulburări de conștiență, sindrom convulsivant, vărsături non-alimentare, precum și semnele meningeale pozitive indică dezvoltarea insuficienței cerebrovasculare acute.

- complexul de simptome al insuficienței respiratorii acute se manifestă prin scurtarea respirației până la asfixierea și cianoza pronunțată a pielii;

- prezența wheezingului uscat indică dezvoltarea sindromului bronho-spastic;

- modificările infiltrative ale plămânilor ca urmare a focarului infarctului pulmonar se manifestă sub forma temperaturii corporale crescute, apariției tusei cu sputa greu de separat, durerii toracice pe partea afectată și acumulării de fluid în cavitățile pleurale. Când auscultația plămânilor este determinată de prezența raurilor locale umede și a zgomotului prin frecare pleurală.

Sindromul hipertermic se manifestă printr-o creștere a temperaturii corpului la 38 de grade timp de 2-12 zile și este cauzată de modificări inflamatorii în țesutul pulmonar.

Simptome abdominale manifestate în prezența durerii acute în hipocondrul drept, vărsături și vărsături. Dezvoltarea sa este asociată cu pareza intestinală și întinderea capsulei hepatice.

Sindromul imunologic se manifestă prin apariția unei erupții cutanate asemănătoare urticarei la nivelul pielii și o creștere a eozinofilelor din sânge.

Embolismul pulmonar are o serie de complicații la distanță, sub formă de infarct pulmonar, hipertensiune pulmonară cronică și embolie în sistemul marelui ciclu de circulație a sângelui.

Diagnosticul TELA

Toate măsurile de diagnosticare a emboliei pulmonare vizează detectarea precoce a localizării trombilor în sistemul arterei pulmonare, diagnosticarea tulburărilor hemodinamice și identificarea obligatorie a sursei de formare a trombilor.

Lista procedurilor de diagnosticare pentru embolismul pulmonar suspectat este suficient de mare, astfel încât în scopul diagnosticării se recomandă internarea pacientului într-o secție vasculară specializată.

Măsurile de diagnosticare obligatorii pentru depistarea precoce a semnelor de embolie pulmonară sunt:

- examinarea obiectivă aprofundată a pacientului cu colectarea obligatorie a istoricului bolii;

- analiza detaliată a sângelui și a urinei (pentru a determina modificările inflamatorii);

- determinarea compoziției gazelor de sânge;

- Monitorizarea ECG Holter;

- coagulogramă (pentru a determina coagularea sângelui);

- metodele de radioterapie (radiografia toracelui) permit determinarea prezenței complicațiilor embolismului pulmonar sub formă de infarct-pneumonie sau prezența efuziunii în cavitatea pleurală;

- ultrasunetele inimii pentru a determina starea camerelor inimii și prezența cheagurilor de sânge în lumenul lor;

- angiopulmonografie (vă permite să determinați cu exactitate nu numai localizarea, dar și mărimea trombului.) În locul presupusei localizări a unui tromb este determinată de defectul de umplere a formei cilindrice și cu obstrucția completă a lumenului vasului, se observă simptomul "amputării arterei pulmonare" Trebuie avut în vedere faptul că această manipulare are o serie de reacții adverse: alergia la introducerea contrastului, perforația miocardică, diferite forme de aritmie, o creștere a presiunii în sistemul arterei pulmonare și chiar moartea datorată dezvoltării insuficienței cardiace acute;

- ultrasunete a venelor inferioare (în plus față de stabilirea localizării ocluziunii trombotice, este posibil să se determine gradul și mobilitatea unui tromb);

- venografia contrastului (vă permite să determinați sursa tromboembolismului);

- tomografie computerizată cu contrast (trombul este definit ca un defect de umplere în lumenul arterei pulmonare)

- scintigrafia perfuziei (gradul estimat de saturație a țesutului pulmonar cu particule radionuclidice, care sunt injectate intravenos înainte de studiu. Zonele infarctului pulmonar se caracterizează prin absența completă a particulelor de radionuclizi);

- determinarea nivelului markerilor cardio-specifici (troponinelor) din sânge. Indicii crescuți de troponine indică deteriorarea ventriculului drept al inimii.

Dacă bănuiți că pulsurile ecg pulmonare, ECG oferă o asistență semnificativă în stabilirea diagnosticului. Schimbările în modelul electrocardiografic apar în primele ore de embolie pulmonară și se caracterizează prin următorii parametri:

• Deplasarea unidirecțională a segmentului RS-T în coloanele III și dreapta;

• inversarea simultană a valului T în canalele III, aVF și pieptul drept;

• Combinația apariției valului Q în conducta III cu o deplasare pronunțată în sus a RS-T în conductele III, V1, V2;

• Creșterea treptată a gradului de blocaj al ramificației drepte a mănunchiului Său;

• Semne de supraîncărcare acută a atriului drept (o creștere a valului P în conductorii II, III, aVF.

Embolismul pulmonar se caracterizează prin dezvoltarea inversă rapidă a modificărilor ECG în 48-72 ore.

"Standardul de aur" al diagnosticării, care face posibilă stabilirea în mod fiabil a unui diagnostic al embolismului pulmonar, este o combinație a metodelor de examinare radiopatică: angiopulmonografia și retrograda sau angiografia.

În cardiologia de urgență există un algoritm dezvoltat al măsurilor de diagnostic care vizează diagnosticarea și determinarea în timp util a tacticii individuale de tratament a pacientului. Conform acestui algoritm, întregul proces de diagnosticare este împărțit în 3 etape principale:

♦ Etapa 1 se desfășoară pe perioada de monitorizare a pacientului înainte de spitalizare și include o colectare atentă a datelor din anamneză cu identificarea comorbidităților, precum și un studiu obiectiv al pacientului, în care trebuie să acordați atenție aspectului pacientului, să efectuați percuție și auscultație a plămânilor și a inimii. Deja în această etapă este posibil să se determine semnele importante ale emboliei pulmonare (cianoza pielii, tonul II crescut în punctul de a asculta artera pulmonară).

♦ Diagnosticul fazei 2 a emboliei pulmonare constă în efectuarea de metode de cercetare neinvazive care sunt disponibile în condițiile oricărui spital. Electrocardiografia este efectuată pentru a exclude infarctul miocardic, care are o imagine clinică similară cu embolismul pulmonar. Toți pacienții cu embolie pulmonară suspectată folosesc radiografia organelor din cavitatea toracică pentru a efectua un diagnostic diferențial cu alte boli pulmonare însoțite de insuficiență respiratorie acută (pleurezie exudativă, atelectazie polsegmentală, pneumotorax). Într-o situație în care, în timpul examinării, au fost detectate tulburări acute sub formă de insuficiență respiratorie și tulburări hemodinamice, pacientul este transferat la unitatea de terapie intensivă pentru examinare și tratament ulterior.

♦ Etapa 3 implică utilizarea unor metode de cercetare mai complexe (scintigrafie, angiopulmonografie, vena Doppler a extremităților inferioare, tomografie computerizată spirală) pentru a clarifica localizarea cheagului de sânge și posibila eliminare a acestuia.

Tratamentul emboliei pulmonare

În perioada acută de embolie pulmonară, problema fundamentală în tratamentul pacientului este conservarea vieții pacientului, iar pe termen lung tratamentul vizează prevenirea posibilelor complicații și prevenirea cazurilor repetate de embolie pulmonară.

Principalele direcții în tratamentul embolismului pulmonar sunt corecția tulburărilor hemodinamice, îndepărtarea masei trombotice și restaurarea fluxului sanguin pulmonar, prevenirea recurenței tromboembolismului.

Într-o situație în care embolismul pulmonar al ramurilor segmentale este diagnosticat, însoțit de tulburări hemodinamice minore, este suficient să se efectueze o terapie anticoagulantă. Preparatele din grupul anticoagulant au capacitatea de a opri progresia trombozei existente, iar tromboembolii mici în lumenul arterelor segmentale sunt autoliziți.

În spital se recomandă utilizarea heparinelor cu greutate moleculară scăzută, care sunt lipsite de complicații hemoragice, au o biodisponibilitate ridicată, nu afectează funcționarea trombocitelor și sunt ușor de dozat atunci când sunt utilizate. Doza zilnică de heparine cu greutate moleculară mică este împărțită în două doze, de exemplu, Fraxiparin se utilizează subcutanat pentru o doză mono până la de 2 ori pe zi. Durata tratamentului cu heparină este de 10 zile, după care se recomandă continuarea terapiei anticoagulante cu utilizarea anticoagulantelor indirecte sub formă de tablete timp de 6 luni (warfarină 5 mg o dată pe zi).

Toți pacienții care iau tratament anticoagulant trebuie să fie examinați pentru rezultatele de laborator:

- analiza sângelui ocult fecal;

- indicatori de coagulabilitate a sângelui (APTT zilnic pe toată durata tratamentului cu heparină). Efectul pozitiv al terapiei anticoagulante este o creștere a APTT comparativ cu valoarea inițială de 2 ori;

- număr de sânge detaliat cu determinarea numărului de trombocite (indicarea întreruperii tratamentului cu heparină este o reducere a numărului de trombocite cu mai mult de 50% față de valoarea inițială).

Contraindicațiile absolute pentru utilizarea anticoagulantelor indirecte și directe pentru embolismul pulmonar sunt încălcări grave ale circulației cerebrale, cancerului, oricărei forme de tuberculoză pulmonară, insuficiență hepatică cronică și renală în stadiul de decompensare.

O altă direcție eficientă în tratamentul embolismului pulmonar este terapia trombolitică, dar pentru utilizarea sa trebuie să existe indicații convingătoare:

- embolie pulmonară masivă, în care se elimină din sânge mai mult de 50% din volumul sanguin;

- încălcări grave ale perfuziei plămânilor, care sunt însoțite de hipertensiune pulmonară severă (presiunea în artera pulmonară este mai mare de 50 mm Hg);

- Reducerea contractilității ventriculului drept;

- hipoxemie sub formă severă.

Medicamentele de alegere pentru terapia trombolitică sunt: Streptokinaza, Urokinaza și Alteplaza conform schemei dezvoltate. Schema de utilizare a streptokinazei: în primele 30 de minute se injectează o doză de încărcare care este de 250 000 UI și apoi doza este redusă la 100 000 UI pe oră în decurs de 24 de ore. Urocinaza este prescrisă la o doză de 4400 UI / kg greutate corporală timp de 24 de ore. Alteplaza se utilizează în doză de 100 mg timp de 2 ore.

Terapia trombolitică este eficientă în ceea ce privește lizarea cheagului de sânge și restabilirea fluxului sanguin, dar utilizarea agenților trombolitici este periculoasă din cauza riscului de sângerare. Contraindicațiile absolute pentru utilizarea agenților trombolitici sunt: perioada postoperatorie precoce și postpartum, hipertensiunea arterială persistentă.

Pentru a evalua eficacitatea terapiei trombolitice, pacientul este recomandat să repete scintigrafia și angiografia, care sunt metode de diagnosticare în această situație.

Există o tehnică pentru tromboliza selectivă, care implică introducerea trombolizei în vena pulmonară ocluzată utilizând un cateter, dar această manipulare este adesea însoțită de complicații hemoragice la locul introducerii cateterului.

După terminarea trombolizei, terapia anticoagulantă se efectuează întotdeauna cu ajutorul heparinelor cu greutate moleculară mică.

În absența efectului utilizării metodelor medicale de tratament, se observă utilizarea unui tratament chirurgical, al cărui scop principal este eliminarea embolilor și restabilirea fluxului sanguin în trunchiul principal al arterei pulmonare.

Metoda cea mai optimă de embolectomie este de a efectua un acces interternal în condițiile circulației venoarteriale auxiliare. Emboliectomia se efectuează prin fragmentarea trombilor folosind un cateter intravascular situat în lumenul arterei pulmonare.

TELA camera de gardă

Embolismul pulmonar este o afecțiune acută, astfel încât pacientul necesită măsuri medicale de urgență pentru a asigura îngrijire medicală primară:

Acordarea de odihnă completă pacientului și implementarea imediată a unei game complete de măsuri de resuscitare, inclusiv terapia cu oxigen și ventilarea mecanică (dacă este indicat).

Efectuarea terapiei anticoagulante în stadiul preospitalitar (administrarea intravenoasă a heparinei nefracționate la o doză de 10.000 UI împreună cu 20 ml de reopoliglicină).

Administrarea intravenoasă de No-shpy într-o doză de 1 ml soluție 2%, Platifilina 1 ml de soluție 0,02% și Euphillinum 10 ml de soluție 2,4%. Înainte de a utiliza Euphyllinum, este necesar să se clarifice o serie de puncte: dacă pacientul are epilepsie, nu există semne de infarct miocardic, nu există hipotensiune arterială marcată, nu există antecedente de tahicardie paroxistică.

În prezența durerii retrosternale comprimate, este indicată algezia neuroleptică (administrarea intravenoasă a Fentanil 1 ml dintr-o soluție 0,005% și Droperidol 2 ml dintr-o soluție 0,25%).

Cu semne crescătoare de insuficiență cardiacă, se recomandă administrarea intravenoasă de Strofantin 0,5-0,7 ml dintr-o soluție 0,05% sau Korglikon 1 ml dintr-o soluție 0,06% în combinație cu 20 ml soluție izotonică de clorură de sodiu. Administrarea intravenoasă a Novocain 10 ml dintr-o soluție 0,25% și 2 ml de cordiamină.

Dacă există semne de colaps persistent, trebuie aplicată o perfuzie intravenoasă de 400 ml de Reopoliglukin cu adăugarea de Prednisolon 2 ml dintr-o soluție 3%. Contraindicațiile privind utilizarea reopoliglicitinei sunt: leziuni organice ale sistemului urinar, însoțite de anurie, tulburări pronunțate ale sistemului hemostatic, insuficiență cardiacă în stadiul de decompensare.

Sindromul durerii severe este o indicație pentru utilizarea analgezicului narcotic Morfin 1 ml de soluție 1% în 20 ml de soluție intravenoasă izotonică. Înainte de utilizarea morfinei, este imperativ să se clarifice prezența sindromului convulsiv la un pacient din istorie.

După stabilizarea stării pacientului, este necesar să se elibereze de urgență la spitalul de chirurgie cardiacă pentru a determina tactici suplimentare de tratament.

Prevenirea emboliei pulmonare

Există o prevenire primară și secundară a emboliei pulmonare. Măsurile preventive primare ale embolismului pulmonar vizează prevenirea apariției flebotrombozei în sistemul venei profunde ale extremităților inferioare: comprimarea elastică a extremităților inferioare, reducerea perioadei de odihnă în pat și activarea precoce a pacienților în perioada postoperatorie, efectuarea exercițiilor terapeutice cu pacienții cu pat. Toate aceste activități trebuie să fie efectuate în mod obligatoriu de către pacient, de lungă durată în tratamentul spitalicesc.

Ca o terapie de compresie, sunt folosite pe scară largă "ciorapi anti-embolism" special făcuți din tricotaje medicale, iar purtarea lor constantă reduce semnificativ riscul de flebotromboză a extremităților inferioare. Contraindicarea absoluta la folosirea ciorapilor de compresie este boala vasculara aterosclerotica a extremitatilor inferioare cu un grad pronuntat de ischemie si in perioada postoperatorie dupa operatiile de autodermoplastie.

Utilizarea heparinelor cu greutate moleculară mică la pacienții cu risc de flebotromboză a fost recomandată ca prevenire a consumului de droguri.

Măsuri preventive secundare Embolismul pulmonar se utilizează atunci când pacientul prezintă semne de flebotromboză. În această situație, se arată utilizarea anticoagulantelor directe într-o doză terapeutică și dacă există un cheag de sânge plutitor în lumenul vasului venos, se vor folosi metode chirurgicale de corecție: plicarea venei inferioare inferioare, instalarea filtrelor cava și trombectomia.

O valoare importantă în prevenirea emboliei pulmonare este modificarea stilului de viață: eliminarea factorilor de risc posibili care declanșează procesele de tromboză, precum și menținerea bolilor cronice asociate în stadiul de compensare.

Pentru a determina probabilitatea apariției emboliei pulmonare, pacienților li se recomandă să ia un test pe scara de la Geneva, care implică răspunsul la întrebările simple și însumarea rezultatelor:

- ritm cardiac de peste 95 batai pe minut - 5 puncte;

- ritm cardiac 75-94 bătăi pe minut - 3 puncte;

- prezența manifestărilor clinice evidente ale flebotrombozei venelor profunde ale membrelor inferioare (umflarea țesuturilor moi, palparea dureroasă a venei) - 5 puncte;

- presupunerea trombozei venelor inferioare (durere de tras într-un membru) - 3 puncte;

- prezența semnelor fiabile de tromboză în anamneză - 3 puncte;

- efectuarea procedurilor chirurgicale invazive pentru ultima luna - 2 puncte;

- evacuarea sputei sanguine - 2 puncte;

- prezența bolilor oncologice - 2 puncte;

- vârsta de 65 de ani - 1 punct.

Atunci când suma punctelor nu depășește 3, probabilitatea embolismului pulmonar este scăzută, dacă suma punctelor este de 4-10, ar trebui să se vorbească despre o probabilitate moderată, iar pacienții cu un scor mai mare de 10 puncte intră în grupul de risc pentru această patologie și au nevoie de tratament medical profilactic.

Tromboembolismul arterei pulmonare