33 medicamente antiplachetare, o listă a medicamentelor fără prescripție medicală

Agenții antiplachetari sunt un grup de medicamente care împiedică lipirea celulelor sanguine și formarea unui cheag de sânge. Lista medicamentelor antiplachetare pentru medicamentele eliberate fără prescripție medicală a fost furnizată de medicul Alla Garkusha.

Anticoagulante și agenți antiplachetari, care este diferența

Dacă există defecte în corpul dvs., trombocitele sunt trimise la locurile de vătămare, unde se lipesc împreună și formează cheaguri de sânge. Se oprește sângerarea în corpul tău. Dacă aveți o tăietură sau o rană, este extrem de necesară. Dar, uneori, trombocitele sunt grupate în interiorul unui vas de sânge care este rănit, inflamat sau are plachete aterosclerotice. În toate aceste condiții, acumularea de trombocite poate duce la formarea cheagurilor de sânge în interiorul vasului. Trombocitele se pot lipi de asemenea în jurul stenturilor, supapelor artificiale cardiace și a altor implanturi artificiale care sunt plasate în interiorul inimii sau vaselor de sânge. Balanța celor două prostaglandine: endoteliul vascular de prostacyclină și tromboxanul tromboxanic previne aderarea trombocitelor și formarea agregatelor celulare.

Există o diferență între agenții antiagreganți și anticoagulante.

• Agenții antiplachetari sunt medicamente care interferează cu agregarea celulară (lipirea) și împiedică formarea cheagurilor de sânge. Acestea sunt administrate persoanelor care prezintă un risc crescut de formare a cheagurilor de sânge. Agenții antiplachetari au un efect mai blând.
• Anticoagulantele sunt medicamente care interferează cu coagularea. Anticoagulantele sunt prescrise pentru a reduce dezvoltarea de atac de cord sau accident vascular cerebral. Aceasta este artileria grea pentru combaterea trombozei.

• heparină,
• Dicumarol (warfarină),
• saliva din ficat

Aceste medicamente pot fi utilizate ca profilaxie pentru prevenirea trombozei venoase profunde, a emboliei, precum și pentru tratamentul tromboembolismului, atacurilor de cord și bolilor vasculare periferice. Agenții de mai sus inhibă factorii de coagulare dependenți de vitamina K și activarea antitrombinei III.

Nu există cheaguri de sânge!

Terapia antiplachetară (antiplachetară) și anticoagulantă subliniază prevenirea accidentelor recurente. Deși nici aceste medicamente și nici alte medicamente nu pot defragmenta (distruge) celulele sanguine aderente (tromb), ele sunt eficiente în conservarea cheagului de la creșterea ulterioară și în continuare de la ocluzia vasculară. Utilizarea agenților antiplachetari și a anticoagulantelor a făcut posibilă salvarea vieților multor pacienți care au suferit un accident vascular cerebral sau un atac de cord.

În ciuda beneficiilor potențiale, tratamentul antiplachetar nu este indicat pentru toată lumea. Pacienții cu afecțiuni hepatice sau renale, ulcere peptice sau boli gastro-intestinale, hipertensiune arterială, tulburări de sângerare sau astm bronșic necesită o ajustare specială a dozei.

Anticoagulantele sunt considerate mai agresive decât agenții antiagreganți. Acestea sunt recomandate în special persoanelor cu risc crescut de accident vascular cerebral și pacienților cu fibrilație atrială.

Deși anticoagulantele sunt eficiente pentru acești pacienți, acestea sunt de obicei recomandate numai pentru pacienții cu accident vascular cerebral ischemic. Anticoagulantele sunt mai scumpe și prezintă un risc mai mare de reacții adverse grave, inclusiv hematoame și erupții cutanate, hemoragii la nivelul creierului, stomacului și intestinelor.

De ce avem nevoie de terapie antiplachetară?

Pacientul este de obicei prescris dezagreganți, dacă istoria include:

• boală arterială coronariană;
• atacuri de cord;
• dureri de gât;
• accident vascular cerebral, atacuri ischemice tranzitorii (TIA);
• boala vasculară periferică
• în plus, agenții antiplachetari sunt adesea prescrise în obstetrică, pentru a îmbunătăți fluxul sanguin între mamă și făt.

Terapia antiplachetară poate fi, de asemenea, prescrisă pacienților înainte și după procedurile de angioplastie, stenting și chirurgie bypass arterială coronariană. Toți pacienții cu fibrilație atrială sau insuficiență cardiacă sunt prescrise medicamente antiplachetare.

Înainte de a trece la descrierea diferitelor grupuri de agenți antiagregante și a complicațiilor asociate cu utilizarea lor, vreau să pun un semn de exclamare mare și grăsime: cu agenți antiplachetare glumele sunt rele! Chiar și cele vândute fără prescripție medicală au efecte secundare!

Lista non-prescripție a agenților antiplachetari

• Preparate pe bază de acid acetilsalicilic (aspirină și frații gemeni): aspirină, cardio, trombotică, cardiomagnilă, cardiAss, acecardol (cea mai ieftină), aspicor și altele;
• medicamente din planta Ginkgo Biloba: ginos, bilobil, ginkio;
• vitamina E - alfa-tocoferol (în mod formal nu se încadrează în această categorie, dar prezintă astfel de proprietăți)

În plus față de Ginkgo Biloba, multe alte plante au proprietăți antiagregatoare, trebuie utilizate în mod special cu atenție în combinație cu terapia medicamentoasă. Agenți antiplachetari vegetali:

• afine, castraveți de cal, lemn dulce, niacin, ceapă, trifoi roșu, soia, must, iarbă de grâu și coajă de salcie, ulei de pește, telina, afine, usturoi, soia, ginseng, ghimbir, ceai verde, papaya, rodie,, wheatgrass

Cu toate acestea, trebuie amintit faptul că utilizarea haotică a acestor substanțe din plante poate duce la efecte secundare nedorite. Toate fondurile trebuie luate numai sub controlul testelor de sânge și al supravegherii medicale constante.

Tipuri de medicamente antiagregante, clasificare

Clasificarea medicamentelor antiplachetare este determinată de mecanismul de acțiune. Deși fiecare tip funcționează în felul său propriu, toate aceste instrumente ajută la menținerea trombocitelor în urma lipirii și formării cheagurilor de sânge.

Aspirina este cea mai frecventă dintre agenții antiagregante. Acesta aparține inhibitorilor de ciclooxigenază și previne formarea intensivă a tromboxanului. Pacienții după un atac de cord iau aspirina pentru a preveni formarea de cheaguri de sânge în arterele care alimentează inima. Dozele mici de aspirină (denumită uneori "aspirină pentru copii") atunci când sunt administrate zilnic pot ajuta.

Clasificarea agenților antiplachetari

• Blocante ale receptorilor ADP
• inhibitori ai receptorilor de glicoproteină - IIb / IIIa
• inhibitori ai fosfodiesterazei

interacțiune

Alte medicamente pe care le luați pot crește sau diminua efectul medicamentelor antiagregante. Asigurați-vă că spuneți medicului dumneavoastră despre fiecare medicament, vitamine sau suplimente pe bază de plante pe care le luați:

• medicamente care conțin aspirină;
• medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (nvpp), cum ar fi ibuprofenul și naproxenul;
• unele medicamente pentru tuse;
• anticoagulante;
• statine și alte medicamente care scad colesterolul;
• medicamente pentru prevenirea atacurilor de cord;
• inhibitori ai pompei de protoni;
• medicamente pentru arsuri la stomac sau reducerea acidității stomacului;
• anumite medicamente pentru diabet;
• unele medicamente diuretice.

Când luați decontaminanți, ar trebui să evitați fumatul și consumul de alcool. Trebuie să spuneți medicului sau medicului dentist că luați medicamente antiplachetare înainte de a vă supune unei proceduri chirurgicale sau dentare. Deoarece orice medicament din clasificarea antiplachetară reduce capacitatea sângelui de a se coagula și a le lua înainte de intervenție, riscați, deoarece acest lucru poate duce la sângerări excesive. Poate că trebuie să întrerupeți administrarea acestui medicament timp de 5-7 zile înainte de a vizita medicul dentist sau intervenția chirurgicală, dar nu întrerupeți administrarea medicamentului fără a consulta mai întâi un medic.

Mai multe despre boli

Discutați cu medicul dumneavoastră despre boala dumneavoastră înainte de a începe să luați în mod regulat terapia antiplachetară. Riscul de a lua medicamente trebuie evaluat cu beneficiile sale. Iată câteva afecțiuni pe care trebuie să le spuneți medicului dumneavoastră dacă vi se prescriu medicamente antiplachetare. Aceasta este:

• alergie la medicamente antiplachetare: ibuprofen sau naproxen;
• sarcina și alăptarea;
• hemofilie;
• Boala Hodgkin;
• ulcer de stomac;
• alte probleme cu tractul gastro-intestinal;
• rinichi sau ficat;
• boală arterială coronariană;
• insuficiență cardiacă congestivă;
• presiune ridicată;
• astm bronșic;
• gută;
• anemie;
• polipoza;
• participarea la activități sportive sau alte activități care vă pun în pericol sângerări sau vânătăi.

Care sunt efectele secundare?

Uneori, medicamentul provoacă efecte nedorite. Nu toate efectele secundare ale terapiei antiplachetare sunt prezentate mai jos. Dacă simțiți că aveți aceste sau orice alte senzații neplăcute, spuneți-le medicului dumneavoastră.

Reacții adverse frecvente:

• oboseală crescută (oboseală);
• arsuri la stomac;
• dureri de cap;
• indigestie sau greață;
• dureri de stomac;
• diaree;
• sângerare din nas.

Reacții adverse rare:

• reacție alergică, cu umflarea feței, a gâtului, a limbii, a buzelor, a mâinilor, a picioarelor sau a gleznelor;
• erupție cutanată, mâncărime sau urticarie;
• vărsături, mai ales dacă vărsatul pare ca pe bază de cafea;
• scaune întunecate sau sângeroase sau sânge în urină;
• dificultăți de respirație sau de înghițire;
• dificultate în pronunțarea cuvintelor;
• sângerări sau vânătăi neobișnuite;
• febră, frisoane sau dureri în gât;
• inima palpitații;
• îngălbenirea pielii sau a ochilor;
• durerea articulară;
• slăbiciune sau amorțeală la nivelul brațului sau piciorului;
• confuzie sau halucinații.

Este posibil să trebuiască să luați medicamente antiplachetare pentru tot restul vieții, în funcție de starea dumneavoastră. Veți avea nevoie să faceți un test de sânge în mod regulat pentru a vedea coagularea sângelui. Răspunsul organismului la terapia antiplachetară trebuie controlat strict.

Informațiile din acest articol sunt doar pentru referință și nu pot înlocui sfatul unui medic.

Terapia antiplachetară este

Tromboza, trombocite și agenți antiplachetari.

Tromboza arterială, manifestată prin patologii precum infarctul miocardic și accidentul vascular cerebral ischemic, este principala cauză a decesului și a dizabilității în lume. În formarea cheagurilor de sânge în ambele condiții fiziologice și patologice, trombocitele joacă un rol principal. În patul vascular, acestea sunt inactive, iar endoteliul intact are proprietăți antitrombotice, deoarece eliberează substanțe cum ar fi oxidul nitric (NO), prostaciclina, activatorul de plasminogen tisular (t-PA), inhibitorul factorului de țesut. Atunci când apare un defect de endoteliu sau apare o schimbare a tensiunii de forfecare, apare eliberarea compușilor trombogenici, care declanșează coagularea (plasmă) și hemostaza celulelor (plachetare).

Aderența plachetelor la endoteliu vătămate apare ca rezultat al interacțiunii colagen cu receptorii plachetari glicoproteină de pe membrana care legătura efectuează factorul von Willebrand (factor VIII). Ca urmare a aderenței la peretele arterial sau prin interacțiunea cu receptorii specifici epinefrină, trombina, serotonina, tromboxan₂ (TXA₂) și activarea și agregarea plachetelor de adenozin difosfat (ADP).

Receptorii P2Y purinici asociați cu proteinele G și receptorii activați de protează pentru trombină (PAR) sunt implicați în creșterea agregării plachetare. Mai multe tipuri de receptori specifici ADP, exprimați prin trombocite, au fost detectați în corpul uman. Activarea P2Y₁₂-receptorii reduc activitatea adenilat ciclazei (AC), ca urmare, cantitatea de cAMP este redusă, apare degranularea plachetară și activarea și, eventual, formarea trombilor.

La trombocitele activate, activitatea fosfolipazei A2 (PLA2), o enzimă cheie în metabolismul acidului arahidonic, crește. Tipul 1 de ciclooxigenază (COX-1) ciclooxigenază catalizează conversia acidului arahidonic în prostaglandine, care apoi sunt transformate în TxA₂. Trombocitele exprimă receptori specifici de tromboxan (TPα), stimularea cărora duce la creșterea activării primare a celulelor cauzate de trombină sau colagen.

Trombina interacționează cu trombocitele prin intermediul a doi receptori activați de proteaze: PAR-1 și PAR-4. Stimularea acestor receptori prin diferite molecule de semnalizare duce la activarea fosfolipazei β și inhibarea AC. PAR-1 este receptorul principal al trombocitelor umane, are afinitate de 10-100 ori mai mare pentru trombină comparativ cu PAR-4 și provoacă o activare mai rapidă a celulelor. Se crede că este mediată activarea plachetară PAR-1 asigură formarea de tromboze patologice, în timp ce PAR-4 este implicat în principal în menținerea hemostazei normale.

Etapa finală a formării trombusului mediat de receptor glicoproteina IIb / IIIa, care aparțin clasei integrinelor (αIIbβ3) și sunt receptori mai abundent cu membrana plachetara. Interacțiunea dintre integrine activat αIIbβ3 cu fibrinogen și factorul von Willebrand asigură legarea ireversibilă a plachetelor la suprafețele străine și între ele pentru a stabiliza adeziunea, agregarea și cheag retracția [2].

Medicamentele care inhibă activitatea de agregare a trombocitelor împiedică în mod eficient dezvoltarea evenimentelor ischemice acute în diferite bazine vasculare [1].

Clasificarea agenților antiplachetari.

Principalele grupe de agenți antiagregante sunt în mod obișnuit împărțite în două grupe:

1. medicamentele de blocare a receptorilor de trombocite
   1. Blocante ale receptorilor ADP
   2. Blocante ale receptorilor PAR
   3. glicoproteina IIb / IIIa
2. medicamente care inhibă enzimele plachetare
   1. Inhibitori ai COX
   2. Inhibitori ai PDE

Trebuie remarcat faptul că această clasificare poate fi completată în mod semnificativ în următorul deceniu, cu grupuri noi descrise în acest post.

legarea inițială a plachetelor la peretele vasului deteriorat este mediat de vas de colagen de suprafață plachetar glicoproteină VI și integrina α2β1 și legarea factorului von Willebrand (FvW) cu 1b glicoproteină de suprafață plachetar (GP1b-), formând o coagulare complex factori de GP1b-IX-V. Acesta este un complex receptor la alți liganzi plachetar (thrombospondin, colagen și P-selectina) și integrina leucocite αMβ2 factori procoagulante (trombină, kininogen, factorii XI și XII). Rezultând in cascada de coagulare, trombina este un activator puternic al plachetelor prin legarea cu două tipuri de receptori: receptori activați de protează pentru tipul trombinei receptor 1 (PAR1) și tipul 4 (PAR4).

În activarea trombocitelor, există mecanisme de feedback pozitiv, mediate de trei grupuri de receptori - receptorii purinici ai ADP P2Y₁ și P2Y₁₂ (ADP activat eliberat din granule de trombocite), 5HT_2A-receptorii serotoninei (este, de asemenea, în trombocite și eliberați atunci când sunt activate) și receptorii tromboxan prostanoid A2 (TxA₂), care se formează cu participarea enzimei COX-1. Legătura dintre plachete apare cu participarea fibrinogenului și a vWF, care sunt asociate cu integrinele αllbβ3 activate (există aproximativ 80.000 pe fiecare plachetar). Fixarea legăturilor inter-trombocite este, de asemenea, mediată de alți receptori, incluzând moleculele adezive JAM-A și JAM-C, factorul Gas6 și afrin. Adeziunea monocitelor și a trombocitelor apare cu participarea trombocitelor P-selectinei și a ligandului PSGL1 pe suprafața monocitelor. Monocitele activate, trombocitele și microparticulele formează suprafața pentru formarea unui tromb. Agenții antiplachetari aprobați sunt afișați în albastru. Agenții antiplachetari pe etapele de dezvoltare și obiectivele lor sunt marcate cu verde. Strategiile pentru crearea de noi aniagregantov sunt indicate în roșu.

AA - acid arahidonic, EP3 - receptor de PGE2, PDE - fosfod, PG - prostaglandine, PI3Kβ - phosphoinositide 3-kinazei β.

I. Blocante receptorilor plachetare

a) blocante ale receptorilor ADP

Ținta moleculară a inhibitorilor receptorului ADP este P2Y₁₂-receptorul. Aceasta aparține clasei de receptori asociate cu proteinele G și este activată de ADP. Activarea P2Y₁₂-receptorul duce la inhibarea AC și a nivelelor mai scăzute de cAMP în plachete. Aceasta, la rândul său, reduce fosforilarea proteinei VASP și în cele din urmă duce la activarea receptorilor IIb / IIIa. Activarea acestora crește sinteza tromboxanului și prelungește agregarea plachetară. Astfel, inhibarea P2Y₁₂-receptorii vor întrerupe legarea fibrinogenului de receptorii IIb / IIIa și vor exercita un efect antiplachetar [1, 2].

Blocante P2Y₁₂-Receptorii sunt împărțite în două clase: thienopyridine (ticlopidina, clopidogrel, prasugrel), care blochează ireversibil receptorii și derivați ai altor compuși (kangrelor, ticagrelor, elinogrel) care acționează în mod reversibil. Toate tienopiridine sunt promedicamente, metaboliții activi formați esteraze plasmatice sau citocromii hepatice [11, 12].

• Ticlopidina
Acesta este primul medicament din acest grup și a fost utilizat în practica clinică din 1978. Ticlopidina formează patru metaboliți sub influența izoenzimei CYP3A4, dintre care una are activitate farmacologică. Reduce exprimarea indusă de ADP a receptorilor glicoproteinei IIb / IIIa. Inhibă semnificativ agregarea plachetară cauzată de ADP și, de asemenea, previne agregarea sub acțiunea colagenului, trombinei, serotoninei, epinefrinei și PAF în concentrații scăzute. Efectul antiplachetar al ticlopidinei apare la 24-48 ore după ingestie, atinge un maxim după 3-5 zile, persistă timp de 3 zile după oprirea tratamentului. Agregarea trombocitelor, indusă de ADP, revine la valorile inițiale numai după 4-8 zile. Biodisponibilitatea - 80-90%, legătura cu proteinele plasmatice - 98%, perioada de jumătate de eliminare - aproximativ 13 ore. În cursul tratamentului, perioada de eliminare pe jumătate se extinde la 4-5 zile. Două treimi din doza de ticlopidină este excretată în urină, o treime în bilă [1, 5].

Efectele secundare ale ticlopidinei, care limitează utilizarea acesteia, sunt neutropenia și trombocitopenia. Prin urmare, în prezent ticlopidina a fost înlocuită cu succes de analogi. Aceasta cauzează dispepsie, hemoragie gastro-intestinală, ulcer peptic, leucopenie, trombocitopenie (în primele 3-4 luni de tratament, este necesar să se efectueze un test de sânge la fiecare 2 săptămâni), creșteri ale ficatului sanguin enzimelor de origine [1, 8, 11].

• Clopidogrel
Un alt derivat de tienopiridină, de 6 ori mai puternic decât ticlopidina, inhibă agregarea plachetară, blochează selectiv și ireversibil P2Y₁₂-receptori. Reduce expresia dependentă de ADP a receptorilor glicoproteinei IIb / IIIa, care perturbe legarea fibrinogenului la acestea. Utilizat din 1998

Biodisponibilitatea clopidogrelului este de 50%, deoarece este eliminată din enterocite de către glicoproteina R. Asocierea cu proteinele plasmatice este de 94-98%. Perioada de jumătate de eliminare este de 8 ore. După absorbția în intestin a 85% clopidogrel, acesta este hidrolizat de carboxilaze la un metabolit inactiv. Restul de 15% este metabolizat rapid prin citocromul hepatic (predominant CYP2C19) în două etape, cu formarea unui metabolit activ (2-oxaclopidogrel), blocând competitiv și ireversibil P2Y₁₂-receptori. Importanța principală este oxidarea care implică CYP2C19, polimorfismul genei în cea mai mare măsură determină răspunsul individual la clopidogrel. medicament Irațională luate cu blocante ale canalelor de calciu din grupul dihidropiridinei care oxidează CYP3A4, precum și inhibitori ai pompei de protoni (IPP), reducerea activității CYP2C19 (excepție - pantoprazol și rabeprazol). Excretate în urină și bilă [1, 12, 13].

Inhibarea agregării începe la 2 ore după ingestia clopidogrelului pe cale orală la o doză de 400 mg, efectul maxim se dezvoltă după 4-7 zile de la un tratament în doză de 50-100 mg pe zi. Agregarea nu este restabilită pe întreaga perioadă de circulație a trombocitelor (7-10 zile).

Atribuirea în interior pentru prevenirea infarctului miocardic, accident vascular cerebral ischemic, tromboză arterială periferică, deces cardiovasculare la pacientii cu ateroscleroza, diabet zaharat, dacă aveți mai mult de un eveniment ischemic în istoria înfrângerii de mai multe paturi vasculare. Clopidogrel previne tromboza, dupa interventie coronariana percutanata, desi utilizarea sa este limitată din cauza riscului de sângerare.

În practica clinică, există diferențe individuale între pacienți ca răspuns la clopidogrel. Mecanismele răspunsului diferit la medicament sunt explicate după cum urmează. În primul rând, deoarece clopidogrelul este metabolizat de citocromul hepatic, medicamentele care concurează cu clopidogrel pentru biotransformare (de exemplu, STI) sau inhibă activitatea citocromilor hepatice, poate reduce activitatea clopidogrel. De exemplu, utilizarea regulată a sucului de grapefruit (600-800 ml) este capabil de a reduce semnificativ efectul antiplachetar al clopidogrel. Deși semnificația clinică a inhibitorilor citocromului în efectul clopidogrelului rămâne îndoielnică. În al doilea rând, activitatea clopidogrelului poate crește de fum, probabil datorită inducției CYP1A2, activator metabolic al clopidogrelului. În al treilea rând, este suficient de varianta comuna izoenzimei CYP2C19 cu activitate compromisa (aproximativ 30% în Europa, 40% dintre africani, și> 50% dintre asiatici), ceea ce reduce semnificativ nivelurile de metabolit activ al clopidogrelului. Și al patrulea rând, există dovezi că importanța eficacității clopidogrelului joacă răspuns inițial de trombocite la ADP, cauzat probabil polimorfismul genei receptorului P2Yi₁₂.

Clopidogrelul rareori ticlopidina cauzează evenimente gastrointestinale, sângerări, leucopenie, trombocitopenie, erupții cutanate. La pacienții cu un răspuns bun la clopidogrel, riscul complicațiilor grave ale bolilor cardiovasculare este mai mic, dar riscul de hemoragie crește [1, 5, 10, 13, 16].

• Prasugrel
Tienopiridină, promedicament, inhibitor ireversibil P2Y₁₂-receptori. A fost introdusă pe piața farmaceutică în 2009. Diferă în creșterea eficienței în comparație cu clopidogrelul. Metaboliții activi ai prasugrelului se formează sub influența esterazelor intestinale, a plasmei sanguine și a citocromului hepatic, de aceea este mai puțin dependent de activitatea acestora. În comparație cu clopidogrelul, acțiunea prasugrelului are loc mai rapid. În plus, prasagrelul are o biodisponibilitate mai mare și o variabilitate mai mică a răspunsului la tratament în rândul pacienților. Efectul maxim apare după 2 zile, după întreruperea administrării trombocitelor de medicament, restabilirea funcției lor și 2 zile.

O doză de încărcare de 60 mg prasagrel are un efect antiagregant mai pronunțat decât doza inițială de clopidogrel 300-600 mg. De asemenea, dozele de administrare prasugrel 10 mg sunt mai eficiente decât dozele de întreținere (75 mg) de clopidogrel [10].

Prasugrel este aprobat pentru prevenirea trombozei la efectuarea PCI la pacienții cu ACS. De asemenea, medicamentul și-a demonstrat eficiența în reducerea riscului de infarct miocardic. Activitatea mare antiplachetară a prasagrelului a fost asociată cu o creștere semnificativă a riscului de complicații hemoragice. Cel mai mare risc de complicații hemoragice a fost în subgrupurile de pacienți au avut anterior un accident vascular cerebral sau atac ischemic tranzitor, precum și peste 75 de ani și cu o greutate mai mică de 60 kg. În acest sens, se propune utilizarea unei doze de întreținere de 5 mg (în loc de 10 mg) pentru pacienții cu greutate corporală. <60 кг [13].

• Ticagrelor
Spre deosebire de ticlopidină și clopidogrel, ticagrelor este o ciclopentil-triazolo-pirimidină și un antagonist direct reversibil al P2Y₁₂-receptori. La fel ca prasagrelul, ticagrelor acționează rapid și este un inhibitor mai puternic al agregării plachetare decât clopidogrelul și, de asemenea, cauzează un risc mai scăzut de sângerare.

Ticagrelor promedicament nu inhibă plachetele și molecula părinte, în timp ce 30-40% din activitatea aceasta metabolitul (AR C124910XX), cu participarea citocromului CYP3A4 și CYP3A5. Medicamentul leagă în mod reversibil site-ul P2Y necompetitiv₁₂-receptorul fiind astfel un regulator alosteric al activării plachetelor dependente de ADP. În comparație cu clopidogrelul, ticagrelor asociază un efect mai rapid, mai stabil și mai previzibil. În plus, ticagrelor inhibă recaptarea adenozinei, adică își crește nivelul în plasmă. Adenozina produce efecte, cum ar fi extinderea vaselor coronariene, reducerea leziunii ischemice și de reperfuzie, inhibarea răspunsului inflamator de stres, efecte cronotrop negativ și romotropny, scăderea ratei de filtrare glomerulară și stimularea fibrelor pulmonare C, care pot provoca dispnee. Deși aceste efecte urmează a fi studiate, ele pot contribui la reducerea mortalității pacienților cu ACS care au primit ticagrelor (RCT PLATO). Adenozina explică, de asemenea, efectele secundare ale ticagrelor - Bătăile, creșterea creatininei serice și dispnee (în 15-22% dintre pacienți).

Efectul ticagrelului are loc în decurs de 30 de minute după administrare, timp în care mai mult de 40% din trombocite sunt inhibate. Efectul maxim se dezvoltă după 2 ore. Timpul de înjumătățire plasmatică prin eliminare este de 8-12 ore, concentrația stabilă fiind atinsă în 2-3 zile. Deoarece este un inhibitor reversibil al P2Y₁₂-receptorii, apoi cu eliminarea medicamentului, funcția plachetară este restabilită mai repede decât atunci când se iau tienopiridine. Doza recomandată de încărcare a ticagrelor este de 180 mg o dată, care suportă - 90 mg de două ori pe zi pe cale orală.

Mecanismul de acțiune al ticagrelor (se leagă în mod reversibil) necesită o abordare diferită în tratamentul pacienților care au dezvoltat sângerări. In timp ce pacientii care au primit aspirina si tienopiridinele transfuzii de trombocite suficiente, iar efectele ticagrelor său metabolit circulant nu poate fi eliminat în acest mod [1].

• Kangrelor
Este un analog al ATP, blochează în mod reversibil receptorii P2Y.₁₂ trombocite nu necesită activare metabolică, caracterizată printr-o eliminare scurtă semiperioadă (3-6 minute) face efectul rapid antiplachetar în 60 de minute. Se administrează numai intravenos. În sânge, kangrelor este defosforilat la o nucleozidă inactivă. Kangrelor perfuzie intravenoasă pentru frânarea de urgență a agregării plachetare în infarctul miocardic, PCI, precum și în cazurile în care efectul scurt necesare, cum ar fi timpul de by-pass aortocoronarian [1, 9, 12].

• Elinogrel
Legat de chimicale cu derivați de sulfoniluree, antagonist reversibil P2Y₁₂-receptori. Nu necesită activare metabolică, adecvată administrării orale și intravenoase. Efectul se dezvoltă foarte rapid (în 20 de minute), concentrația plasmatică maximă este atinsă după 4-6 ore, aproape complet eliminată după 24 de ore. Timpul de înjumătățire este de aproximativ 12 ore. Aproximativ 60% din doză se excretă în urină. Deoarece sulfonilureice este, este posibil (dar nu a fost încă explorat) alergie încrucișată la alte preparate din acest grup (antidiabetice, diuretice) [12].

b) inhibitori PAR1

Trombina formate în timpul cascada de coagulare, este un activator puternic al plachetelor prin intermediul a două tipuri de receptori, proteaza-activat - PAR1 și PAR4. Stimularea acestor receptori prin diferite molecule de semnalizare duce la activarea fosfolipazei β și inhibarea adenilat ciclazei. PAR-1 este receptorul principal al trombocitelor umane, are afinitate de 10-100 ori mai mare pentru trombină comparativ cu PAR-4 și provoacă o activare mai rapidă a celulelor. Se crede că este mediată activarea plachetară PAR-1 asigură formarea de tromboze patologice, în timp ce PAR-4 este implicat în principal în menținerea hemostazei normale. Prin urmare, receptorul plachetar RAP-1 Unitatea va inhiba activarea mediată de trombină, dar nu și activarea fibrinogen, ultima etapă a cascadei de coagulare trombina induse. În prezent există 2 astfel de antagoniști studiați și aplicați - vorapaxar și atopaxar [7, 8, 11].

• Vorapaksar
Vorapaksar este o 3-fenilpiridină sintetică, un analog al himbacinei. Când este ingerat, vorapaxar intră rapid în fluxul sanguin, are o biodisponibilitate ridicată și un timp de înjumătățire lung (165-311 ore). Eliminarea la woxaxar se produce predominant cu participarea enzimelor hepatice CYP3A, numai 5% din vorapaxar se excretă prin rinichi. Vorapaksar în prima săptămână de utilizare poate reduce agregarea plachetară mediată de TRAP cu 80%. pentru că are un timp de înjumătățire lung, chiar și după 4 săptămâni după întreruperea activității plachetelor de medicament rămâne la 50%. Spre deosebire de alți agenți antiplachetari, vorapaxar nu afectează agregarea plachetară mediată de ADP, parametrii de coagulare și timpul de sângerare.

Vorrapaksar este aprobat de FDA pentru tratamentul pacienților cu infarct miocardic și boli vasculare periferice. Medicamentul este contraindicat pentru pacienții cu accident vascular cerebral, TIA și hemoragii intracraniene, deoarece crește semnificativ riscul de sângerare. Mai mult, timpul de înjumătățire prelungit al povaxar creează problema neutralizării efectului antiplachetar (atâta timp cât nu există un antidot specific) [5, 7, 9].

• Atopaxar
Pe lângă acțiunea principală atopaksar provoacă modificări în expresia receptorilor de suprafață majore, inclusiv glicoproteinei IIb / IIIa, (PECAM) -1, vironektin și thrombospondin. Eliminată în principal prin tractul digestiv, 10% din substanța injectată este excretată prin rinichi. Comparativ cu vopaksarom are o perioadă mult mai scurtă de eliminare plasmatică -. 22-26 h de faza II, studiile clinice au aratat atopaksara siguranta la doze de 50, 100 și 200 mg, și un risc mai mic de sângerare în comparație cu aspirina. În prezent, în faza 3 a studiilor clinice.

Se fac încercări de a crea antagoniști PAR4. Medicamentul, codificat BMS - 986120, este în studiile clinice de fază I. La primate, a demonstrat eficacitatea antitrombotică comparabilă cu clopidogrelul, dar fără a afecta hemostaza [7].

c) antagoniști ai receptorilor IIb / IIIa

Activarea receptorilor glicoproteinei IIb / IIIa este etapa generală finală a agregării plachetare. Antagoniștii receptorilor glicoproteici IIb / IIIa datorită blocării pe termen scurt a țintelor inhibă formarea de punți de fibrină între trombocite. Blocanții receptorilor glicoproteici IIb / IIIa pot fi împărțiți în molecule mari (abciximab) și mici (eptifibatidă, tirofiban). Ținta lor este ultima etapă a căii de agregare a plachetelor, deoarece acestea concurează cu factorul von Willebrand și fibrinogen pentru legarea la receptorul glicoproteinei IIb / IIIa.

Abciximab este un fragment de legare a antigenului umanizat de anticorpi monoclonal de șoarece, este o heptapeptidă ciclic eptifibatidei conservator RGD-secvență de „arginină-glicină-asparagină“ (aceasta imita secvența in fibrinogen), tirofiban are caracter non-proteine, mimând asemenea domeniu de legare al fibrinogenului. Toate medicamentele sunt administrate numai intravenos, sunt utilizate pe scară largă la pacienții cu ACS și în timpul PCI. In studiile clinice efectuate la pacienți c ACS terapie intensificare antiplachetar blocante intravenos datorate IIb / IIIa receptorilor glicoproteici a dus la o reducere semnificativă (în medie 21%) a riscului de deces si tromboza nonfatal asociate cu intervențiile intracoronariene, comparativ cu tratamentul cu aspirina, dar acestea Rezultatele au fost obținute înainte de introducerea derivaților de tienopiridină în practica clinică. În prezent, utilizarea blocanților receptorilor glicoproteinei IIb / IIIa tratamentul intervențional limitat al SCA în situații conjuga cu un risc ridicat de tromboza sau conservarea ischemiei miocardice și imposibilitatea DAAT (moduri standard Daat sunt la fel de eficiente).

Pe lângă inhibarea agregării plachetare, aceste medicamente au, de asemenea, un efect anticoagulant, care se manifestă prin prelungirea timpului de coagulare, inhibarea formării trombinei și scăderea activității trombocitelor procoagulante. Mecanismele acțiunii anticoagulante a blocantelor receptorilor IIb / IIIa includ prevenirea legării protrombinei de receptorii IIb / IIIa. Abciximab se leagă, de asemenea, la integrinele avβ3 și αmβ2, însă semnificația clinică a acestei interacțiuni rămâne neclară.

Sunt studiate în mod activ posibilitățile de efecte farmacologice asupra altor glicoproteine ​​care reglează activitatea funcțională a trombocitelor. Mai mulți antagoniști ai factorului von Willebrand, inhibitorii receptorului de colagen, glicoproteina VI și glicoproteina Ib, se află în diferite stadii de dezvoltare preclinică [8, 9, 11].

• Abtsiksimab
Anticorpii chimerici constând din fragmente Fab ale anticorpilor de șoarece împotriva glicoproteinei IIb / IIIa în complex cu regiunea constantă c7E3 a imunoglobulinelor umane. Blochează ireversibil receptorii IIb / IIIa pe trombocite (80% 2 ore după perfuzie într-o venă). Violază legarea activatorilor receptorilor de aderență și agregare - vitronectină, fibronectină, factor von Willebrand și fibrinogen. Efectul antiplachetar durează 48 de ore (abciximabul este depus în legătură cu trombocitele).

Abciximab este administrat continuu într-o venă în timpul angioplastiei coronariene la bărbații cu ACS. Tratamentul este cel mai eficient cu un nivel ridicat de troponine și receptori de CD40 ligand în sânge. La femei, nivelul de troponine cardiace crește mai rar în sânge, de aceea efectul terapeutic al abciximab este mai puțin pronunțat. Pentru terapia sigură, timpul controlat al tromboplastinei parțiale activate (APTT), hematocritul, troponina, hemoglobina și trombocitele sunt controlate.

Efecte secundare abciximab - sangerare, bradicardie, bloc cardiac, hipotensiune arterială, greață, vărsături, revărsat pleural, pneumonie, edem periferic, anemie, leucocitoza, trombocitopenie, reacții alergice (șoc anafilactic) [9].

• Eptifibatidă
Peptida ciclică sintetică (6 aminoacizi cu reziduu de deaminocisteină). Blochează în mod reversibil receptorii plachetare IIb / IIIa. Agregarea este restabilită cu 50% după 4 ore după oprirea perfuziei. Nu a avut un efect semnificativ asupra timpului de protrombină și aPTT. Comunicarea cu proteinele plasmatice - 25%. Cea mai mare parte din memoria de afișare sub formă nemodificată sau sub formă de metaboliți, timpul de înjumătățire. - 2,5 h eptifibatidei turnat în vena ca un bolus, urmată de perfuzie timp de 12-72 ore după infarct și angină instabilă și pentru prevenirea ocluzie trombotică a arterei afectate și a complicațiilor ischemice acute ale PCI, inclusiv stenting intracoronar. Odată cu introducerea eptifibatidei sângerări posibile și trombocitopenie [9, 11].

Abciximab și eptifibatide contraindicat hipersensibilitate, hemoragie, boli cerebrovasculare (inclusiv antecedente), hipertensiune, diateza hemoragica, vasculită, trombocitopenie, intervenții chirurgicale extinse și traumatisme în luna precedentă 1.5. Anticoagulantele indirecte sunt anulate cu 7 zile înainte de perfuzia prevăzută cu abciximab și eptifibatidă. Rezistența poate apărea datorită polimorfismului receptorului IIb / IIIa. La unii pacienți, receptorii IIb / IIIa sunt localizați în citoplasma trombocitelor și nu sunt disponibili pentru acțiunea abciximabului și eptifibatidei, dar sunt activate de fibrinogen și trombină.

• Tirofiban
Este un derivat de tirozină de natură non-peptidă. Debutul efectului este rapid, la fel ca și încetarea acestuia. Timpul de repaus al eliminării plasmatice este de aproximativ 2 ore. Are o specificitate ridicată pentru receptorii IIb / IIIa, dar afinitate scăzută. Excretate neschimbate de rinichi. Eptifibatidă și tirofiban sunt combinate cu preparate ASA și heparină [9, 11].

Antagonistii IIb / IIIa pentru administrare orală (xemilofiban, orbofiban, sibrafiban, lotrafiban) sa dovedit ineficiente in studiile clinice si au un risc crescut de trombocitopenie [14].

Tabelul 2. Caracteristicile comparative ale blocantelor receptorilor de glicoproteină IIb / IIIa.

II. Inhibitorii enzimei plachetare

a) inhibitori ai fosfodiesterazei (PDE)

• Dipiridamolul
Derivați de piridopirimidină, antiplachetare și vasodilatator. Dipiridamolul inhibă agregarea plachetară prin mai multe mecanisme: inhibă PDE, blochează recaptarea adenozinei (care acționează asupra A₂-plachetare și activează adenilat ciclaza) și inhibă sinteza tromboxanului A2. Și adenozin deaminazei inhibarea fosfodiesterazei III, dimiridamol crește nivelurile sanguine endogene ale agenților antiplachetari - adenozina și cAMP stimulează eliberarea de prostaciclina de celulele endoteliale, inhiba captarea endoteliul ATP, conducând la o creștere a conținutului său la interfața dintre plachetelor și endoteliu. Dipiridamolul inhibă adeziunea plachetară într-o măsură mai mare decât agregarea lor și prelungește durata circulației trombocitelor. Extinderea arteriolelor coronariene, prin urmare, la pacienții cu sindrom coronarian, poate provoca "sindromul de jaf". Reduce moderat tensiunea arterială sistemică.

Biodisponibilitatea - 37-66%, legătura cu proteinele plasmatice - 91-99%. În ficat, dipiridamolul este transformat în glucuronide inactive, eliminat din bilă, 20% din doză este implicată în circulația enterohepatică. Perioada de semi-eliminare a medicamentului în prima fază este de 40 de minute, în al doilea - de aproximativ 10 ore. Acest lucru vă permite să luați-l doar de două ori pe zi (când se utilizează forma de eliberare modificată).

Dipiridamolul este prescris pentru tratamentul și prevenirea afecțiunilor ischemice ale circulației cerebrale, tratamentul encefalopatiei dyscirculatorii, prevenirea trombozei arteriale și venoase. Medicamentul este utilizat (uneori cu warfarină) pentru prevenirea complicațiilor postoperatorii asociate cu înlocuirea supapei cardiace și pentru prevenirea secundară a accidentului vascular cerebral.

Cea mai frecventă reacție adversă la utilizarea dipiridamolului este durerea de cap, mai puțin frecvent - amețeli, hipotensiune. Dipiridamolul este contraindicat la intoleranță individuală, infarctul miocardic, angina instabilă, ateroscleroza arterelor coronare, insuficiență cardiacă, aritmie, hipotensiune, boala pulmonară obstructivă cronică, tulburări ale afecțiunilor hepatice și funcției renale cu tendință la sângerare [1, 7, 10].

• Pentoxifilină
Produs derivat de dimetilxantină, un analog structural al teobrominei. Ca și alte xantine, inhibă izoenzimele fosfodiesterazei III, IV și V și inhibă inactivarea cAMP.

Acumularea de cAMP este însoțită de vasodilatație, o creștere moderată a frecvenței cardiace, o creștere a diurezei, o scădere a agregării plachetare și a eritrocitelor. Cel mai important efect al pentoxifillinei este îmbunătățirea deformării celulelor roșii din sânge. Sub influența pentoxifillinei, glicoliza este activată în eritrocite, ceea ce crește conținutul factorilor de elasticitate. Astfel de factori sunt difosfogliceratul (reduce afinitatea componentei citrocelite a spectrinului de eritrocite la actina proteinei contractile) și ATP (se leagă de hemoglobină).

Pentoxifilina, care împiedică pierderea ionilor de potasiu de către eritrocite, conferă rezistență la hemoliză. În tratamentul pentoxifilinei, îmbunătățirea proprietăților reologice ale sângelui are loc în 2-4 săptămâni. Acest efect întârziat se datorează efectului medicamentului nu asupra celulelor roșii din sânge circulant, ci asupra celulelor de eritropoieză din măduva osoasă.

Pentoxifilina este bine absorbit din intestin. Concentrația maximă în sânge este înregistrată după 2-3 ore. Se formează în ficat șapte metaboliți de pentoxifilină, dintre care doi au efect antiagregant. Metaboliții sunt excretați în urină. Perioada de eliminare a pentoxifilinei în jumătate este de 1 oră [1]. Utilizarea principală a pentoxifillinei este tratamentul bolilor arterelor periferice, în special claudicația intermitentă. Din punct de vedere al eficacității, pentoxifilina este semnificativ inferioară Cilostazolului, de aceea este utilizată în caz de intoleranță la acesta [4].

Efecte adverse atunci când luate pe cale orală, pentoxifilina: pierderea poftei de mâncare, greață, diaree, amețeli, înroșirea feței, palpitații, tahicardie, somnolență sau insomnie, reacții alergice ale pielii. Cu perfuzie intra-arterială și intravenoasă, pentoxifilina reduce tensiunea arterială. În doze mari, poate provoca sângerare. Pentoxifilina este contraindicată pentru sângerare, hemoragie la nivelul creierului și retinei, infarct miocardic, angina instabilă, ateroscleroza creierului și a inimii.

Dipiridamolul este un medicament insuficient studiat. Efectul vasodilatator al dipiridamolului este mai pronunțat în celulele intacte, deoarece depinde în mod direct de răspunsul la adenozină, a cărui recaptare este inhibată de dipiridamol.

CRP, proteină C reactivă; MCP-1, proteină 1 chemoatarget monocitară; NF-κB, factorul nuclear κB; sCD40L, ligand solubil solubil CD40; vWF, factorul von Vllebrand.

• Cilostazol
Inhibitor selectiv al PDE3. O creștere a nivelului de cAMP crește activitatea PKA, care inhibă indirect agregarea plachetară. PKA previne, de asemenea, activarea lanțurilor ușoare de miozină, asigurând astfel un efect vasodilatator. În plus, o creștere a nivelului de cAMP inhibă intrarea calciului în celule, migrarea lor, proliferarea și sinteza matricei extracelulare. Ea are efecte antiplachetare, vasodilatatoare și antimitogene (inhibă proliferarea MMC vasculară). Suprimă agregarea plachetară mai puternic decât ticlopidina și aspirina.

Dozele de Cilostazol 50 și 100 mg. Absorbit încet în intestin, atinge o concentrație plasmatică maximă în 2-4 ore. Se leagă în mod activ la albumină (95%). Luați 30 de minute înainte de mese sau 2 ore după. Efectul antiplachetar maxim se dezvoltă după 3-6 ore. Metabolizat de către citocromii hepatici CYP3A4 și CYP2C19. Metabolitul este eliminat prin rinichi, timpul de înjumătățire prin eliminare este de 11-13 ore. Când boala renală nu necesită ajustarea dozei.
Aprobat de FDA pentru tratamentul claudicației intermitente, este studiată utilizarea acesteia în accident vascular cerebral și PCI.

Efectele secundare ale citostazolului - simptome ale tractului gastro-intestinal, erupție cutanată, cefalee - apar la 15% dintre pacienți, ceea ce poate determina stoparea consumului de droguri. Cilostazol nu crește riscul de sângerare și de mortalitate. Ca și în cazul dipiridamolului, vasodilarea va conduce la hipotensiune arterială și tahicardie [9, 10].

• Trifluzal
COX-1 inhibitor și PDE. A demonstrat eficacitatea similară a aspirinei în prevenirea evenimentelor vasculare la pacienții cu infarct miocardic și accident vascular cerebral. Medicamentul este încă studiat [7].

b) inhibitorii ciclooxigenazei (COX)

• Aspirina
Aspirina (acid acetilsalicilic, ASA) este cel mai popular agent antiplachetar prescris pentru prevenirea bolilor cardiovasculare. Timp de peste 50 de ani până în prezent, aceasta rămâne baza terapiei antiplachetare. Principalul avantaj al medicamentului este costul redus.

Mecanism de acțiune
Tromboxanul A2 (TxA2) este un pro-agent puternic și este sintetizat cu participarea enzimei ciclooxigenază (COX). Aspirina blochează în mod ireversibil și nediscriminator COX, o enzimă cheie în sinteza prostaglandinelor și TxA2, acetilarea reziduului de serină în regiunea catalitică a COX [10].

În organism, există două izoforme principale ale COX (formate ca rezultat al îmbinării alternative) - COX-1 și COX-2 [7]. Acetilarea are loc în poziția serinei 529 în COX-1 și serina 516 în COX-2.

COX-1 este o formă constitutivă și este responsabilă de funcțiile fiziologic importante ale prostaglandinelor (reglarea tonusului muscular neted, secreția mucusului de către peretele stomacal, agregarea plachetară).
COX-2 este o izoformă inducabilă, care începe să lucreze activ în procese precum inflamația. Apropo, toate medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene sunt blocante ale COX și inhibarea selectivă a COG-2 este de dorit pentru ei.

Tromboiul COX-1 îndeplinește o funcție importantă a sintezei puternic proagregante - tromboxan A2 (prin intermediul prostaglandinei sale precursoare H2). Prin urmare, inhibarea COX-1 va determina efectul terapeutic adecvat (în cazul aspirinei antiplachetare) și efectele secundare. La rândul său, endoteliul sintetizează PG I2 - un proces mai puțin sensibil la aspirină și efectuat, în principal, de COX-2. Dozele mici de aspirină inhibă selectiv COX-1, oferind un efect antiplachetar, în timp ce dozele mari inhibă COX-1 și COX-2, oferind efecte antiinflamatorii și analgezice. De aceea, dozele mici de aspirină au un efect limitat asupra funcțiilor dependente de PG I2, cum ar fi reglarea tensiunii arteriale, funcția renală și interacțiunea cu diureticele și inhibitorii ECA. O doză zilnică de 30 mg de aspirină este suficientă pentru a suprima cu succes sinteza TxA2 timp de o săptămână [1, 2, 10, 12].

Scăderea sintezei tromboxanului A2 are loc treptat, deoarece enzima este blocată în toate trombocitele. Prin reducerea sintezei tromboxanului A2, activarea receptorilor de tromboxan A este redusă.₂ și receptorii plachetați prostanoid. Efectul maxim este atins atunci când se administrează aspirină într-o doză de 75-100 mg, o creștere suplimentară a dozei nu duce la o creștere a efectului. Deoarece aspirina blochează numai COX, nu elimină activarea plachetară prin ADP și trombină [8].

Efectul terapeutic al aspirinei este asigurat nu numai prin inhibarea sintezei tromboxanului A₂ în trombocite, dar și prin celelalte proprietăți - scăderea sintezei citokinelor proinflamatorii, a ROS și a factorilor de creștere, creșterea fibrinolizei și inhibarea coagulării. Aceste efecte sunt dependente de doză [12, 13].

Aspirina este absorbită rapid prin difuzia pasivă în tractul digestiv. Biodisponibilitatea este de 45-50% și rămâne la acest nivel chiar și cu aport repetat, totuși, acesta este considerabil mai mic în forme de dozare cu o coajă care se dizolvă în intestin. Concentrația maximă în plasmă are loc după 30 de minute (și după 4 ore în formulele Lek cu o cochilie). Deoarece ASA blochează enzima ireversibil, vă permite să o luați o dată pe zi, în ciuda perioadei rapide de eliminare (15-20 minute). Restaurarea funcției plachetare după întreruperea aspirinei este direct legată de durata de viață a trombocitelor din sânge (deoarece aspirina blochează enzima ireversibil). Zilnic, megacariocitele generează aproximativ 10-12% din trombocitele noi, astfel încât nivelul inițial al hemostazei se poate recupera în 2-3 zile de la ultima doză de aspirină la pacienții cu funcție CMC normală, deși această dată poate varia. Ritmul rapid al turnover-ului trombocitelor survine în anumite condiții pro-inflamatorii (cum ar fi ACS și diabetul zaharat), care pot explica, în special, fenomenul de rezistență la aspirină. Acest lucru poate fi contracarat prin administrarea de aspirină de 2 ori pe zi, în loc de o dată pe zi, deși nu sa dovedit încă dacă această strategie poate îmbunătăți efectiv răspunsul la aspirină la pacienții cu diabet [12].

Efecte secundare
Sângerarea gastrointestinală este principalul efect secundar al aspirinei, deși acest risc poate fi redus prin administrarea IPP. Există o problemă de rezistență la aspirină la unii pacienți [10, 13].

interacțiune
Numirea concomitentă cu alte AINS (ibuprofen, naproxen) poate reduce eficacitatea aspirinei din cauza competiției de legare la centrul activ al COX-1 [10].

Eficacitate clinică
Eficacitatea pe termen lung a aspirinei în prevenirea bolilor cardiovasculare la pacienții cu risc aterotrombotic crescut a fost bine studiată.

Aspirina reduce riscul de evenimente cardiovasculare cu 22%, incluzând mortalitatea. Cu ACS, aspirina este o terapie de primă linie, reducând mortalitatea cu 23% timp de 5 săptămâni. În plus, aspirina are o profilaxie secundară a IM, reducând riscul relativ al MI cu 25% [11]. Pacienților cu ACS li se recomandă să mestece 150-325 mg de aspirină pentru un debut mai rapid al efectului. Nu există nicio diferență între efectul dozei scăzute și celei înalte de aspirină la pacienții tratați cu ACS, dar doze mici (80-100 mg) cauzează sângerări mult mai puțin frecvent. Aspirina poate fi, de asemenea, administrată intravenos în doze mici dacă se obține permisiunea pentru o astfel de cale de administrare [12].

Studiile clinice au arătat o îmbunătățire semnificativă a prognosticului pacienților cu boală cardiacă ischemică stabilă (IHD) în tratamentul aspirinei în comparație cu placebo, o scădere a mortalității și a riscului de MI la pacienții cu angină instabilă, mortalitate datorată complicațiilor vasculare la MI. Sa confirmat eficacitatea dozelor mici de ASA (de la 75 la 150 mg pe zi) pentru prevenirea primară și secundară a complicațiilor aterotrombotice.

Aspirina a fost până în prezent primul agent antiplachetar la alegerea tratamentului pacienților cu boală arterială coronariană stabilă și a unei componente obligatorii a terapiei duble antiplachetare (DAT) în sindroamele coronariene acute (ACS) și după plasarea și stentarea arterelor coronare. Cu toate acestea, pe fondul utilizării ASK, un risc rezidual ridicat de tromboză intraarterială persistă datorită posibilei rezistențe la aspirină, precum și a activității excesive a trombocitelor, care este menținută independent de TXA₂ mecanisme [2].

Doze mici de aspirină în asociere cu blocante P2Y₁₂-receptorii sunt baza tratamentului antiplachetar pentru ACS și ACS / PCI [6]. Terapia antiplachetară reduce și evenimentele cardiovasculare la pacienții cu IM (cu 25-30%). Mărimea efectului este aproximativ aceeași pentru dozele de la 50 mg până la 1500 mg, în timp ce toxicitatea (de exemplu, un risc crescut de sângerare gastrointestinală) este dependentă de doză.

Aspirina (50-350 mg pe zi) este recomandată de liniile directoare ale US stroke ca o măsură inițială de prevenire secundară a AVC ischemic și TIA (clasa de recomandare IA). De asemenea, este posibilă combinarea aspirinei cu dipiridamolul (200 mg pe zi) ca alternativă (clasa IB) [5].

Antagoniști ai receptorului tromboxan A₂.

Având în vedere că aspirina inhibă numai sinteza TxA₂, alte variante de activare a receptorilor de tromboxan rămân, astfel de compuși ca endoperoxid, prostanoide și izoprostane, care sunt sintetizate prin căile independente de COX. Pe această bază, inhibarea receptorilor de tromboxan direct pe trombocite ar fi o strategie mai avantajoasă. Un alt avantaj al blocantelor receptorilor TR va fi conservarea funcției COX-2 în endoteliocite, ca urmare a faptului că producția de prostacyclină nu va fi perturbată [13].

În ultimii ani s-au dezvoltat mai mulți antagoniști ai receptorilor de tromboxan: GR 32191, BMS-180291 (ipetroban), BM 13177 (sulotroban), S-18886 (terutroban), Bay U3405 (ramatroban), BM13505 (daltroban) suplimentar inhibând TxA₂-sintază (picotamidă, chaingrel și EV-077). În ciuda rezultatelor bune în studiile privind fazele inițiale, antagoniștii receptorului TR nu au fost suficient de eficienți în studiile mai mari. Activitatea antitrombotică, cardioprotectoare și antiatherogenă a acestor substanțe, demonstrată în cadrul experimentului, nu a fost confirmată în studiile clinice [2]. Deci, nici unul dintre inhibitorii receptorilor TR nu sa dovedit a fi mai eficace decât aspirina în prevenirea primară și secundară a bolilor cardiovasculare.

• Terutroban este un inhibitor selectiv reversibil al receptorilor TxA₂ - la animalele de laborator a determinat o creștere dependentă de doză în timpul formării unui tromb, dar acest lucru nu a condus la o scădere a zonei infarctului miocardic în modelul de perfuzie ischemică. Avantațiile clinice ale teterrobanului în eficacitate sau siguranță (risc crescut de sângerare) comparativ cu tratamentul cu aspirină nu au demonstrat, de asemenea, Doi noi inhibitori ai receptorilor de tromboxan (Z-335 și BM-573) sunt în stadii diferite ale studiului preclinic, iar perspectivele utilizării lor clinice sunt încă necunoscute [2, 5, 7].

Picotamida a fost, de asemenea, un medicament promițător, a scăzut mortalitatea la pacienții cu diabet zaharat și bolile arterelor periferice timp de 2 ani, fără a crește riscul de sângerare.

Ridogrel nu a fost mai eficace decât aspirina în ACS și MI. EV-077 a prezentat o reducere semnificativă a activității plachetare la voluntarii sănătoși și la diabetici, este acum în studiile clinice de fază 2 [8].

Terapie dublă antiplachetară (DAT sau DAAT, terapie dublă antiplachetară DAPT)

Astăzi, există anumite situații clinice caracterizate printr-un risc ridicat de complicații trombotice și necesită utilizarea unei combinații de medicamente antiplachetare, cu combinația de ASA și medicamente ale grupului antagonist al receptorului P2Y având cele mai mari dovezi.₁₂ (clopidogrel, ticagrelor, prasugrel, etc.). Această combinație a fost deosebit de eficientă la pacienții cu sindrom coronarian acut, precum și la pacienții supuși intervenției coronariene percutanate. Printre toate opțiunile posibile în practica clinică, combinația dintre ASA și clopidogrel este larg utilizată ca fiind cea mai studiată și accesibilă. Utilizarea acestei combinații este indicată de termenul "terapie antiplachetară dublă", care astăzi formează baza tratamentului pacienților cu ACS și celor care suferă de PCI.

Un număr mare de teste au arătat că combinația de aspirină cu antagonistul P2Y₁₂-receptorul are un efect mai pronunțat antiplachetar decât aspirina. Acest lucru a dus la utilizarea masivă a clopidogrelului. În plus, prasagrelul și ticagrelor sunt utilizate în DAT, au un efect mai mare, deși un risc mai mare de sângerare. Beneficiul clinic al blocantelor de receptori ai glicoproteinei IIb / IIIa în această asociere este discutabil și sunt mai utilizate ca mijloc de terapie de urgență și pentru PCI. În combinație cu aspirina, vorapaxar și-a demonstrat eficacitatea, dar utilizarea sa este limitată datorită creșterii grave a riscului de sângerare [11]

Orientările internaționale moderne recomandă adăugarea de inhibitori ai pompei de protoni (PPI) la DAN, care reduc riscul hemoragic la pacienții cu antecedente de sângerare din tractul gastrointestinal superior. Preparatele din acest grup sunt, de asemenea, necesare pentru persoanele cu mai mulți factori de risc pentru dezvoltarea sângerării în tractul gastro-intestinal, care necesită tratament antiplachetar. Rezultatele unei meta-analize recent publicate a studiilor observaționale și a datelor dintr-o analiză specială a studiilor controlate randomizate sugerează că luarea IPP reduce riscul de sângerare cu 41%, iar riscul de deces cu 18% în comparație cu lipsa de a lua medicamente în acest grup.

Totuși, PPI pot influența severitatea efectului antiplachetar al clopidogrelului, reducând formarea metabolitului său activ. FDA și EMA au emis avertismente privind potențialele efecte clinice ale IPP și interacțiunile lor farmacocinetice. Cei mai mulți pacienți incluși în meta-analiză au luat omeprazolul, cel mai puternic inhibitor al CYP2C19 în rândul IPP [10].

Adăugarea unui al treilea medicament
În ciuda efectului antiagregant pronunțat al DAT, unii pacienți continuă să dezvolte leziuni ale organelor ischemice, ceea ce face necesară blocarea altor modalități de activare a trombocitelor. Cel mai important compus pentru activarea plachetară este trombina. Este important ca nivelurile de trombină să rămână ridicate după ACS și astfel blocarea efectului trombinei este o strategie importantă de reducere a evenimentelor cardiovasculare la pacienții care primesc DAT. Există două abordări: modularea indirectă a efectelor trombinei de către blocul receptorilor PAR-1 și inhibarea directă a trombinei sau trombinei și a altor factori deasupra cascadei de coagulare. Inhibitorii trombinei indirecte au fost utilizați mult timp. din era antagoniștilor de vitamină K, care, în ciuda eficacității lor evidente, prezintă o serie de dezavantaje semnificative. Apariția NAOK a inspirat o nouă viață în această direcție, în special, în anumite situații, sunt posibile combinații de DAT și rivaroxaban [8].

Tabelul 3. Recomandări ESC 2017 pentru DAPT.

Citiți mai multe despre DAT în ultimul ghid ESC [15].

Prevenirea și tratamentul sângerărilor

O strategie cheie pentru prevenirea sângerării este terapia individualizată, care include o evaluare a factorilor de risc pentru sângerare, calea de acces, selecția dozei, utilizarea IPP și alegerea corectă a inhibitorului P2Y₁₂-receptori [15].

Datorită efectelor pronunțate și convingătoare antiagregante ale inhibitorilor P2Y₁₂-se propune din ce în ce mai mult să se oprească utilizarea aspirinei după faza acută a bolii și să se continue utilizarea doar a prasugrelului sau a ticagrelorului ca monoterapie. Eficacitatea blocantelor P2Y₁₂-receptorii în prevenirea secundară a evenimentelor ischemice a fost mai mare decât aspirina, deși mai mică decât combinația [8].

Este discutată utilizarea în comun a fibrinoliticelor și a aspirinei - această combinație nu crește riscul de tromboză și previne sângerarea în timpul operațiilor la pacienții cu risc crescut de sângerare. Cu sângerări severe și ineficiența măsurilor tradiționale, factorul VII recombinant poate fi utilizat, deși acest lucru poate conduce la un risc crescut de formare a cheagurilor de sânge, în special la pacienții cu boli vasculare [10].

Monitorizarea terapiei antiplachetare

O problemă importantă este necesitatea monitorizării pacienților care iau medicamente antiagregante. Aceasta poate fi utilă pentru ajustarea dozei de agenți antiagregante și reducerea riscului de complicații. Pentru a evalua eficiența și siguranța terapiei antiplachetare, se recomandă utilizarea mai multor metode, cele mai frecvente fiind următoarele:

• determinarea agregării plachetare prin metoda optică în conformitate cu Născută în prezența agoniștilor - ADP și acid arahidonic;
• lămpi "rapide" de noptieră: sistemul PFA-100 (analizor de funcție a trombocitelor), VerifyNow, plachete;
• determinarea metabolitului stabil TXA₂ -11-dehidrothromboxan B2 în urină.

Conform recomandărilor clinice moderne și consensului specialiștilor, testarea PAF (capacitatea de agregare a plachetelor) poate fi recomandată pacienților care primesc DAT într-o serie de situații clinice. Cu toate acestea, problema posibilității, necesității și eficacității controlului PAF în toate, fără excepție, persoanele care primesc tratament antiplachetar rămâne o chestiune de studiu.
Agregometria optică este în continuare "standardul de aur" al estimărilor FAT, în ciuda complexității, costului și lipsei de reproductibilitate între diferiți operatori și reactivi. Această metodă este utilizată pentru evaluarea efectului blocantelor ASC, P2Y.₁₂ Receptorii GP IIb / IIIa și inhibitorii.

Metoda OA se bazează pe stimularea in vitro a activării plachetelor în prezența agregării agonistului (ADP, acid arahidonic, colagen, adrenalină). Activarea trombocitelor conduce la formarea de agregate de trombocite și la creșterea transmisiei probei de plasmă, care este estimată printr-un spectrometru de fotografie. Creatorii de agregometre comerciale moderne fac încercări de a depăși neajunsurile acestei metode. Metodele de cercetare PAF pot fi utilizate pentru identificarea pacienților cu risc crescut, dar utilizarea acestora pentru a personaliza terapia antiplachetară necesită studii suplimentare, inclusiv în studiile la scară largă [15]. Au fost dezvoltate și disponibile pentru utilizare o serie de estimări PAF "rapide" (rapide) PAF comparabile în ceea ce privește capabilitățile lor cu agregometrie optică (OA) (de exemplu, nivelul de inhibare a trombocitelor determinat de OA corelat cu rezultatele obținute prin utilizarea VerifyNow P2Yi₁₂) și citometrie de flux, și între ele. Mult mai multe detalii despre controlul terapiei antiplachetare la sursa 3.