Image

Complicații tromboembolice: tipuri, cauze și riscuri, detectare, tratament și prevenire

Complicațiile tromboembolice sunt o problemă serioasă în chirurgie, deoarece nu provoacă doar o perioadă postoperatorie severă, ci pot duce la o moarte subită a pacientului. Potrivit statisticilor, aproximativ 100 de mii de pacienți din Rusia mor în fiecare an din cauza emboliei pulmonare bruște (PE). Mortalitatea în dezvoltarea tromboembolismului pulmonar masiv este de aproximativ 5%. Tromboembolismul este reprezentat de trombul format în lumenul vaselor și transportat în corp prin fluxul sanguin. Mai des, formați cheaguri de sânge în lumenul extremităților inferioare și apoi cădeți în jumătatea dreaptă a inimii și apoi în arterele plămânilor.

Indiferent de mărimea trombului, este blocată o arteră cu un anumit diametru, în urma căreia zona țesutului pulmonar furnizată de ramurile care părăsesc artera blocată nu primește o nutriție adecvată și țesutul moare. Cu cât este mai mare cheagul de sânge, cu atât este mai mare lumenul arterei blocate, cu atât numărul de ramuri care nu primesc sânge este mai mare, cu atât mai multe celule din zona plină a plămânului vor muri. Moartea sau necroza celulelor se numeste infarct pulmonar. Aceasta este o trăsătură morfologică patognomonică pentru tromboembolismul pulmonar (PE).

embolismul pulmonar urmat de infarctul pulmonar

Dacă un infarct pulmonar datorat obstrucției arterei pulmonare de către un tromb conduce la înfrângerea unei cantități mari de țesut pulmonar, apare insuficiență cardiopulmonară și respiratorie acută, ceea ce duce la moarte fără tratament. De aceea, prevenirea tromboembolismului în perioada postoperatorie este una din problemele urgente ale chirurgiei.

Dar tromboembolismul arterei pulmonare este periculos pentru pacienții nu numai din punct de vedere chirurgical, ci și urologic, traumatic, ginecologic și obstetric. Aceasta este, pentru toți pacienții pentru care chirurgia este planificată sau deja efectuată.

În plus față de embolismul pulmonar, complicațiile tromboembolice includ tromboza venei cava inferioare și flebotromboză acută a extremităților inferioare. Aceste tromboze nu sunt doar un fundal direct pentru dezvoltarea embolismului pulmonar, ci și ele însele reprezintă o amenințare la adresa sănătății pacientului.

tromboza venoasă profundă a piciorului inferior (stânga) și inferior vena cava (dreapta)

Cauzele tromboembolismului

Factorii cauzali ai complicațiilor tromboembolice venoase (VTE) pot fi împărțiți în fluxul sanguin afectat normal în vene ale extremităților inferioare, precum și în factorii predispozanți.

Toți factorii care contribuie la activarea așa-numitei triade a lui Virchow pot fi atribuite primului grup de cauze, esența cărora este după cum urmează. Formarea trombelor în lumenul vasului este posibilă dacă fluxul sanguin încetinește în vena, există o încălcare a integrității peretelui vascular și există, de asemenea, o tendință la sânge hipercoagulabil. Toate aceste afecțiuni apar în perioada postoperatorie precoce la pacienții cu boli care necesită intervenție chirurgicală de urgență sau planificată.

Astfel, dezvoltarea VTEC este posibilă în următoarele condiții (în paranteze este procentul pacienților cu complicații tromboembolice venoase din numărul total de operații):

  • Operațiile asupra organelor abdominale, inclusiv laparoscopia terapeutică sau diagnostică (19)%,
  • Operațiile ginecologice, inclusiv chiuretajul terapeutic și diagnostic al uterului și secțiunea cezariană (11,2%),
  • Operațiile chirurgicale urologice, inclusiv rezecția adenomului prostatic (7,1%),
  • Operațiile neurochirurgicale (24%),
  • Chirurgie pentru tumorile maligne de diferite localizări (30%),
  • Proteza genunchiului sau articulațiilor șoldului, precum și o leziune combinată și fracturi care necesită intervenție chirurgicală sau imobilizare prelungită (imobilizare) a pacientului (84%).

Factorii predispozanți includ:

  1. Sexul - la femei, cheagurile de sânge în vene sunt mai des formate din cauza caracteristicilor hormonale,
  2. Vârsta - cu cât persoana este mai în vârstă, cu atât este mai mare probabilitatea formării cheagurilor de sânge în vene,
  3. Stilul de viață - munca "sedentară" și sedentară contribuie la stagnarea sângelui în vene,
  4. Prezența venei varicoase la nivelul extremităților inferioare - cu atât mai multe noduri și cu cât eșecul valvei venelor este mai mare, cu atât mai lent este fluxul sanguin prin vas și cu atât mai mare este tendința la agregarea plachetară,
  5. Acceptarea contraceptivelor hormonale (COC - contraceptive orale combinate), care modifică semnificativ proprietățile reologice ale sângelui,
  6. Tulburări ereditare ale sistemului de coagulare a sângelui - trombofilia sau tendința de creștere a trombozei.

Cum se evaluează riscul de VTEC?

Orice chirurg care planifică o intervenție chirurgicală pentru pacientul său trebuie să poată evalua riscurile complicațiilor tromboembolice și, în special, riscul de a dezvolta embolie pulmonară.

Evaluarea riscului de VTEC se determină pe baza naturii intervenției chirurgicale:

  • Riscul scăzut al complicațiilor tromboembolice în perioada postoperatorie la pacienții chirurgicali se caracterizează prin operații minore necomplicate. Riscul de embolie pulmonară în timpul conducerii este mai mic de 0,2% din numărul total de operațiuni, incluzând 0,002% cazuri de deces ca rezultat al tromboembolismului masiv. Acestea includ intervenții laparoscopice, manipulări urologice uretrale pe prostată.
  • Riscul mediu cu incidența trombozei la mai puțin de 5% dintre pacienții operați este tipic operațiilor mari. Acestea includ îndepărtarea vezicii biliare, complicațiile apendicectomie (abces, apendicita gangrenoasă), cezariana sau histerectomie, îndepărtarea unei părți a stomacului sau intestinelor, indepartarea adenomul de prostata cu acces vezicală.
  • Prin intervențiile care sunt însoțite de VTEC frecvență mare (mai mult de 80% din tromboza venelor profunde ale piciorului inferior, mai mult de 40% din trombozelor în vena cava inferioară, și mai mult de 10% din PE, inclusiv letale) sunt extinse operații - îndepărtarea tumorilor maligne, traumatisme și operații ortopedice cu proteze articulare, precum și intervenții neurochirurgicale.

În acest sens, primul grup de operații implică un grad scăzut de risc de VTEC, al doilea grup - un grad moderat de risc, iar al treilea - un grad ridicat de risc de VTEC.

Care sunt simptomele complicațiilor tromboembolice?

Complicații cum ar fi tromboza venoasă profundă a extremităților inferioare, caracterizată prin dureri pronunțate la picioarele inferioare și la nivelul piciorului, însoțite de piele albastră sau purpurie sub locul trombozei. Aceste simptome se datorează faptului că atunci când o venă este blocată, sângele nu curge din membre, ducând la dureri de arc. Chiar și disconfortul minor în unul sau ambele membre după intervenția chirurgicală nu trebuie lăsat fără atenția medicului.

tromboza venoasă acută a picioarelor

Embolismul pulmonar are manifestări de severitate variabilă. Uneori, din cauza insignifianța simptomelor de embolism pulmonar ramuri mici pot ramane nedetectate, ceea ce duce la complicatii in plamani si inima, de exemplu, la dezvoltarea hipertensiunii pulmonare tromboembolicǎ.

În mod obișnuit, embolismul pulmonar al ramurilor mici este însoțit de atacuri de tuse uscată sau hemoptizie cu dureri toracice de localizare diferită. Adesea, pacientul are dureri de respirație bruscă și senzație de lipsă de aer. Poate exista o pierdere a conștiinței.

embolie pulmonară masivă este caracterizată prin durere severă în piept, dificultăți de respirație, hemoptizie și cianoza (albastru) a feței, gat, piept si earlobes strict la linia orizontală între mameloanele. Moartea clinică poate să apară imediat, fără ca tratamentul să devină moartea biologică. În unele cazuri, pacientul poate să se ridice și să moară.

Diagnosticul VTEC

Diagnosticul trombozei venoase profunde a piciorului inferior sau inferior vena cava poate fi confirmat prin ultrasunetele vaselor.

Semnele de raze X ale embolismului pulmonar (Fig.: Institutul de Cardiologie ND Strazhesko)

Embolismul pulmonar este confirmat prin radiografia pieptului, dar absența semnelor radiologice caracteristice nu este o rațiune pentru excluderea diagnosticului. Cu alte cuvinte, diagnosticul de tromboembolism, chiar și cu o radiografie normală a OGK, poate fi făcut pe baza datelor clinice.

investigație obligatorie pentru suspectate VTEC este studiul de sânge D-dimer, și un studiu de coagulare a sângelui (indicatori INR, fibrina, timpii de coagulare asociate timpului de trombina parțială - aPTT, timpul de protrombina - PTV și indicele de protrombină - IPT).

După o evaluare completă a datelor obținute, tratamentul începe.

Tratamentul complicațiilor tromboembolice

Orice medic trebuie să-și amintească faptul că rata mortalității pentru embolismul pulmonar masiv, fără tratament, este mai mare de 90%, deci tratamentul ar trebui să înceapă cât mai curând posibil.


Principiul principal al tratamentului este de a dizolva un cheag de sânge și de a corecta o încălcare a coagulării sângelui. În acest sens, următoarele medicamente sunt administrate intravenos pacientului în unitatea de terapie intensivă:

  • Heparine nisoleculare - heparină la o doză de 31-33 000 U / zi timp de 5-7 zile sau enoxaparină la o doză de 180 mg pe zi timp de 5-7 zile,
  • Preparate trombolizate - streptokinază la o doză de 250.000 UI în primele 30 de minute, apoi 100.000 UI în prima zi sau alteplază la o doză de 100 mg în prima zi.

Warfarina la o doză de 10 mg este utilizată din medicamentele tabletate timp de 5-7 zile.

cava filtru care colectează cheaguri de sânge

Dacă există dovezi pentru pacient, se poate efectua tratamentul chirurgical al trombozei - instalarea unui filtru cava în lumenul inferior al venei cava sau embolectomie a venei cava inferioare.

Indicațiile pentru intervenția chirurgicală sunt următoarele:

  1. Embolismul pulmonar recurent în timpul terapiei anticoagulante adecvate,
  2. Tromboza extensivă sau progresivă a venei cava inferioare,
  3. Operație planificată sau efectuată la un pacient cu embolie pulmonară anterioară.

Prevenirea complicațiilor tromboembolice

Măsurile preventive pentru tromboză și tromboembolism pot fi împărțite în funcție fizică și farmacologică.

Primul grup include activarea precoce a pacientului după operație (timp de 2-3 zile), purtarea de ciorapi de compresie înainte și după operație, precum și pneumocompresia intermitentă. Purtarea lenjeriei de compresie previne sângele din stază în venele inferioare, ceea ce reduce în mod semnificativ riscul de tromboză. Așadar, purtarea unui golf elastic la genunchi reduce riscul de embolie pulmonară la 8,6% la pacienții cu un grad ridicat de risc, în timp ce poartă ciorapi în zona gurii - la 3,2%. Purtarea lenjeriei de compresie la pacienții cu grade scăzute și moderate de risc de VTEC reduce riscul de tromboză și tromboembolism în general la 0%.

Tricotajele de compresie pot fi achiziționate pentru toți pacienții care sunt programați pentru o intervenție chirurgicală într-o farmacie sau într-un salon ortopedic. Dacă operația este efectuată în caz de urgență, rudele pacientului trebuie să-i dea ciorapi sau șosete cât mai curând posibil după operație.

Pneumocompresia intermitentă este impunerea unei manșete care injectează aer, alternativ pe gleznă și pe coapse, cu o presiune diferită - 20 mm Hg în piciorul inferior și 35 mm Hg în zona coapsei. Acest lucru ajută la îmbunătățirea fluxului sanguin prin venele din extremitățile inferioare.

Profilaxia farmacologică se efectuează prin administrare heparină timpurie subcutanat (cu două ore înainte de operație, 5000 UI) și apoi administrarea într-o doză de 5000 IU x de 3-4 ori pe zi timp de 7-10 zile. În plus, pacienții care nu au contraindicații pentru administrarea warfarinei îl primesc în doză de 2,5 mg pe zi timp de 1-1,5 luni.

Prevenirea complicațiilor tromboembolice venoase la pacienții spitalizați

Despre articol

Pentru citare: Gologorsky V.A., Kirienko A.I., Andriyashkin V.V. Prevenirea complicațiilor tromboembolice venoase la pacienții spitalizați // Cancerul de sân. 2001. №3. Pp. 110

Universitatea de Stat din Rusia, numită după N.I. Pirogov

În ultimii ani complicațiile tromboembolice entice (VTEC) au devenit o problemă medicală actuală. În contextul unei scăderi generale a mortalității de operare, tromboza venoasă și embolismul pulmonar devin complicațiile postoperatorii dominante. Tromboembolismul arterelor pulmonare, inclusiv cei cu un rezultat fatal, din păcate nu este neobișnuit în diferite spitale chirurgicale. O amenințare deosebită este starea de lucruri din departamentele traumatice și ortopedice, unde se observă VTEC la mai mult de jumătate dintre pacienți. La fel de îngrijorătoare este situația din domeniul obstetriciei. În țările dezvoltate economic, embolismul pulmonar ocupă locul I-III în structura mortalității materne. Tromboza venelor profunde ale extremităților inferioare este, de asemenea, o mulțime de pacienți din spitalele terapeutice. Conform datelor generalizate, frecvența acesteia la pacienții cu infarct miocardic este de 24%, iar pentru accident vascular cerebral - 42%.

Nu ar fi o exagerare să spunem că pacienții cu VTEC pot fi găsiți cu ușurință în secțiile de spital de orice fel. În același timp, tromboza și embolismul diagnosticat clinic reprezintă adesea numai "vârful aisbergului" vizibil, deoarece în unele cazuri tromboza venoasă este asimptomatică sau diagnosticată după ce pacientul este externat din spital, iar datele statistice iau în considerare embolismul pulmonar masiv care a condus la moarte..

Costurile economice ale diagnosticului și tratamentului VTEC sunt semnificative și au o tendință puternică de a crește la nivel mondial. În plus, este necesar să se adauge pierderile materiale și morale din tratamentul pe termen lung și nu întotdeauna de succes al insuficienței venoase cronice și al hipertensiunii pulmonare postembolice, al dizabilității pacienților, al reducerii semnificative a activității lor sociale și al calității vieții. Clasicul afirma ca orice boala este mai usor de prevenit decat de vindecat, se aplica pe deplin trombozei venoase, dat fiind larga distributie, posibile complicatii grave, consecinte grave, semnificatie economica si sociala. Între timp, această axiomă nu a devenit încă un ghid pentru acțiune pentru toți medicii în relație cu WEC.

Înainte de a vorbi despre programul de prevenire a VTEC, este recomandabil să se concentreze asupra grupurilor de risc, adică acei pacienți care au o amenințare reală de tromboză venoasă profundă a extremităților inferioare. Aceasta determină, de asemenea, posibilitatea dezvoltării embolismului pulmonar, deoarece tromboza din sistemul inferior vena cava servește drept sursă principală.

Numeroase studii clinice au arătat că riscul de VTEC este deosebit de ridicat la pacienți:

• în perioada postoperatorie

• cu leziuni traumatice ale oaselor și articulațiilor

• respectarea repaosului patului

• cu trombofilie determinată genetic

• acceptarea preparatelor hormonale care conțin estrogeni

• femeile gravide (în special în trimestrul III) și femeile parturiente.

La rândul său, probabilitatea de a dezvolta tromboză venoasă în fiecare grup este influențată de mai mulți factori: obezitatea, vârsta, comorbiditățile, medicamentele luate, stările trombofile dobândite de diferite geneze etc. La pacienții operați, durata procedurii chirurgicale, volumul și trauma acesteia sunt de o importanță capitală, compresia locală a vaselor, tipul de anestezie, gradul de restricționare a mobilității pacientului în perioada postoperatorie.

Atunci când se planifică măsuri preventive care sunt împărțite în fizică (mecanică) și farmacologică, trebuie luate în considerare toate posibilitățile de corectare a factorilor care determină dezvoltarea trombozei venoase.

Aceasta se referă în primul rând la tromboza postoperatorie. Datele dintr-un sondaj efectuat la Congresul al IX-lea al chirurgilor ruși (Volgograd, 2000) au arătat că 73% dintre respondenți se tem de embolismul pulmonar mai mult decât sângerarea. În același timp, doar 47% dintre medicii clinici efectuează întotdeauna o evaluare a riscului de VTEC înainte de operație. Doar 19% dintre chirurgi folosesc compulsiv compresiune elastică a membrelor inferioare (o măsură accesibilă pentru prevenirea trombozei). În mod obișnuit (73%), utilizarea comprimării este limitată la cazurile de vene varicoase pronunțate. 63% dintre chirurgi folosesc tratamentul profilactic al anticoagulantelor cu risc crescut de tromboză. Un fapt foarte încurajator, mai ales că acum câțiva ani această cifră nu depășea 15%. Cu toate acestea, mulți chirurgi tratați tromboembolismul pulmonar masiv care sa dezvoltat în perioada postoperatorie ca o inevitabilitate fatală, fără a considera că aceasta este "complicația" ei.

În Federația Rusă se efectuează anual peste 8 milioane de operații, ceea ce face posibilă imaginea cât de mare este o populație de pacienți cu risc de VTEC în legătură cu intervenția chirurgicală. Este evident că nu toți pacienții operați au riscul de tromboză la fel de mare. În consecință, volumul măsurilor preventive necesare este diferit. În scopuri practice, divizarea pacienților în grupuri cu risc scăzut, moderat și ridicat de VTEC este justificată, în funcție de starea pacientului și de factorii asociați cu agresiunea chirurgicală.

Nevoia de măsuri preventive există la toți pacienții fără excepție. Cu toate acestea, volumul lor trebuie să fie adecvat situației clinice și justificat din punct de vedere economic. Se recomandă respectarea următoarelor reguli:

• Metoda de prevenire trebuie să respecte gradul de pericol al VTEC - pacienții cu risc crescut necesită un nivel mai ridicat de protecție.

• Este necesar să se evite prescrierea "profilaxiei" standard - poate fi insuficientă la pacienții cu risc crescut

• Nu recurgeți la anticoagulante în absența dovezilor (risc real de VTEC), având în vedere posibilele complicații

• Atunci când alegeți o metodă de prevenire a VTEC, este recomandabil să luați în considerare costul și fezabilitatea sa economică.

Măsurile preventive ar trebui să fie implicate deja în perioada preoperatorie, continuă în timpul și după intervenția chirurgicală.

Înainte de o operație planificată, o măsură eficientă și accesibilă este comportamentul activ al pacientului. Este necesar să se acorde atenție acestui lucru, deoarece Spațiul mic al spitalelor limitează grav mobilitatea pacienților. Este recomandabil să se efectueze terapie fizică, utilizarea simulatoarelor simple, plimbări frecvente cel puțin de-a lungul coridorului departamentului. Pacientul trebuie avertizat în prealabil cu privire la importanța extremă a activării timpurii în perioada postoperatorie imediată, necesară în principal pentru contracția ritmică a mușchilor de vițel.

Comportamentul activ al pacientului contribuie la accelerarea fluxului sanguin și previne staza venoasă. Compresiunea elastică a picioarelor servește aceluiași scop: bandaje sau ciorapi elastici, care reduc treptat presiunea din periferie în direcția proximală.

În grupul cu risc scăzut (operații fără complicații cu durată de până la 45 de minute la pacienții relativ sănătoși), aceste măsuri de prevenire nespecifice în marea majoritate a pacienților sunt suficiente. Tratamentul anticoagulant preventiv în astfel de condiții pare să fie nejustificat de raportul risc / beneficiu și economic costisitor.

Pentru pacienții cu risc moderat (intervenții mari, peste 40 de ani, obezitate, perioada postpartum, comorbidități grave), împreună cu măsurile enumerate anterior, este necesară administrarea profilactică a anticoagulantelor. În practica clinică internațională se utilizează heparine cu greutate moleculară mică (LMWH), un avantaj important al căruia, comparativ cu heparina convențională, nefracționată (UFH), este durata semnificativ mai mare a efectului antitrombotic după o singură injecție subcutanată (vezi tabelul). În scopuri profilactice se utilizează doze mici de LMWH: 20 mg (0,2 ml) de enoxaparină (Clexane) 1 pe zi sub piele abdomenului sau 2500 UI de dalteparin 1 dată pe zi sau 0,3 ml de nadroparină o dată pe zi. Introducerea LMWH începe cu 2 ore înainte de intervenție și continuă la aceeași doză timp de cel puțin 7 până la 10 zile, până când pacientul este complet activat. Utilizând LMWH, trebuie amintit faptul că aceste medicamente sunt dozate în unități complet diferite decât heparina de sodiu obișnuită (nefracționată) și nu sunt interschimbabile.

Administrarea profilactică a UFH este posibilă, dar mai puțin de dorit, deoarece are o biodisponibilitate semnificativ mai scăzută și un efect puțin anticoagulant previzibil și de multe ori cauzează trombocitopenie indusă de heparină și osteoporoză. UFG este utilizat într-o doză de 5000 UI de 2-3 ori pe zi sub pielea abdomenului.

O greșeală gravă este recunoașterea declanșării profilaxiei anticoagulante a trombozei la 2-3 zile după operație, așa cum se recomandă uneori, deoarece flebotromboza începe să se dezvolte mai devreme, adesea deja pe masa de operație. Numai într-un număr limitat de cazuri, cu risc crescut de sângerare intraoperatorie, administrarea de heparină poate fi amânată pentru câteva ore. În chirurgia de urgență, când nu este cunoscut potențialul de coagulare al pacientului, este acceptabilă administrarea anticoagulantelor după intervenție chirurgicală, dar nu mai târziu de 12 ore după terminarea acesteia.

Este recomandabil să se abțină de la introducerea anticoagulantelor la acest grup de pacienți numai cu intervenții neurochirurgicale și oftalmologice, chiar dacă sângerarea minimă este cel mai mare risc. La acești pacienți, se recomandă utilizarea activă a pneumocompresiei intermitente și a simulatoarelor gastrocnemius.

La un risc crescut de VTEC (intervenții traumatice prelungite, cancer, necesitatea imobilizării pe termen lung, tromboză venoasă profundă și embolie arterială pulmonară în istorie, trombofilie), împreună cu terapia anticoagulantă, este necesară utilizarea măsurilor mecanice pentru accelerarea fluxului sanguin venos în membrele inferioare. Dozele preventive de anticoagulante trebuie crescute. În acest sens, pentru a evita sângerarea în timpul intervenției chirurgicale, prima injecție de LMWH poate fi făcută cu 12 ore înainte de intervenția chirurgicală. Clexane se administrează 40 mg (0,4 ml) 1 dată pe zi, dalteparin - 5000 IU de 2 ori pe zi, nadroparină - 0,4 ml pentru primele 3 zile, apoi 0,6 ml pe zi (pentru greutatea pacientului aproximativ 80 kg). Doza recomandată de UFH - 5 000-7 500 UI de 3-4 ori pe zi sub pielea abdomenului. O creștere suplimentară a numărului de UFH administrate nu afectează în mod semnificativ efectul profilactic, dar crește semnificativ numărul de complicații hemoragice.

Există și așa-numitele cazuri speciale în care intervenția chirurgicală se efectuează pe fondul unei tromboze venoase deja existente sau al emboliei pulmonare. Într-o astfel de situație, cu tromboză plutitoare, embolică, se efectuează o implantare a filtrului cava sau plicarea podelei inferioare a venelor, iar LMWH sau heparina obișnuită trebuie utilizate în doze terapeutice.

Considerăm că este necesar să se acorde atenție importanței extreme a celei mai rapide activări a pacientului în perioada postoperatorie, utilizarea în continuare a compresiei elastice. În chirurgia planificată, există câteva intervenții, după care (desigur, cu anestezie adecvată) ar fi imposibil să ridici pacientul pentru a doua zi și să faceți cel puțin o duzină de pași cu secția.

De importanță majoră este metoda anesteziei. Astfel, utilizarea anesteziei regionale facilitează foarte mult cursul perioadei postoperatorii și reduce de mai multe ori probabilitatea de a dezvolta VTEC.

Toate cele de mai sus servesc drept un alt argument în favoarea extinderii practicii de tratament în cadrul spitalizării de o zi, prin creșterea numărului și a intervalului de intervenții endoscopice minim invazive.

Măsurile preventive utilizate în prezent nu permit 100% din cazuri să excludă formarea trombozei în vasele profunde ale extremităților inferioare, dar atunci când le utilizează, este realistă minimizarea incidenței complicațiilor trombotice care pot preveni cel puțin 2 din 3 embolii pulmonare letale. În Federația Rusă, din păcate, utilizarea profilactică sistematică a anticoagulantelor moderne (LMWH) este totuși mai degrabă o excepție decât o regulă. Referințele la posibilitatea sângerării pe fundalul dozelor profilactice de LMWH nu au dovezi bine întemeiate, deși, într-adevăr, în 1-3% dintre cazuri pot apărea astfel de complicații, în principal sub formă de hematoame la nivelul plăgilor. Hemostaza mai detaliată rezolvă această problemă. Probabilitatea sângerării nu poate fi comparată cu frecvența VTEC și severitatea consecințelor acestora.

În unele cazuri, în special după operațiile ortopedice, pe fondul modificărilor post-trombotice ale venelor, cu trombofilii, atunci când există riscul de tromboză la sfârșitul perioadei postoperatorii, tratamentul anticoagulant ar trebui continuat mai mult de 7-10 zile, inclusiv după externarea pacientului din spital. În aceste scopuri, pe bază de ambulatoriu, se pot utiliza LMWH, produse sub formă de seringi de unică folosință, care sunt convenabile pentru injectarea pacienților înșiși. O altă opțiune pentru continuarea măsurilor profilactice este trecerea la anticoagulante indirecte (warfarină, sincumar, fenilină). Utilizarea anticoagulantelor profilactice indirecte în perioada imediat postoperatorie nu este justificată datorită eficacității insuficiente a dozelor mici fixate și a frecvenței ridicate a complicațiilor hemoragice atunci când se utilizează doze terapeutice.

Principiile prevenirii TEV în traumatologie sunt similare cu cele ale pacienților operați, deoarece există multe în comun în patogeneza formării trombilor. Vreau doar să reamintesc că până la 10% dintre pacienții cu vârsta de peste 50 de ani, cu o fractură a colului femural, mor din cauza emboliei pulmonare masive fără intervenție chirurgicală. Riscul ridicat de tromboză venoasă după leziuni grave constituie motive pentru profilaxia anticoagulantă. Începe în decurs de 36 de ore după accident. Utilizarea LMWH este, de asemenea, preferabilă heparinei convenționale, deoarece este mult mai puțin probabil să provoace osteoporoză. Durata de utilizare a LMWH nu trebuie să fie mai mică de 10 zile. Împreună cu acestea, ei folosesc în mod activ masajul picioarelor și picioarelor, mișcările timpurii ale membrelor, reducerea maximă a odihnei patului. Utilizarea comprimării pneumatice intermitente pentru rănirea extremităților inferioare este uneori imposibilă sau dificilă.

Sarcina și nașterea. În timpul sarcinii, în special în al treilea trimestru, este necesar să se ia măsuri pentru combaterea hipodinamiei. Activitatea fizică activată, terapia fizică, plimbările active înainte de culcare reprezintă măsuri de prevenire bune. Evacuarea venoasă din extremitățile inferioare se îmbunătățește, congestia în venele pelvine este redusă. Contracția musculară asigură o creștere a concentrației unui factor antitrombotic important - activator de plasminogen tisular. Pentru a elimina excesul de greutate ar trebui să limiteze consumul de carbohidrați rafinat și grăsimi animale.

Este necesar să se poarte (din primul trimestru) bandaje elastice sau tricoturi de compresie medicală din clasele de compresie I-II, bine alese în mărime, care îmbunătățesc în mod semnificativ debitul venelor profunde și împiedică transformarea varicoasă a venelor subcutanate cu posibila dezvoltare a tromboflebitei. În același scop, se recomandă ridicarea picioarelor cu 10-15 cm. Compresiunea elastică a extremităților inferioare este obligatorie atât în ​​timpul nașterii, cât și în perioada postpartum (4-6 săptămâni).

De asemenea, este important să prevenim stresul emoțional la femeile gravide. Răspunsul la stres poate provoca activarea potențialului trombogen al sistemului hemostatic și inhibarea fibrinolizei.

Femeile care au suferit tromboză venoasă în timpul sarcinii trebuie să primească LMWH, mai întâi în doze terapeutice și apoi în profilaxie, deoarece anticoagulantele indirecte sunt contraindicate. Avem experiență pozitivă cu utilizarea pe termen lung a clexanului la femeile gravide cu tromboză venoasă. Deoarece anticoagulantele indirecte sunt contraindicate la femeile gravide, prevenirea trombozei venoase recurente se efectuează prin utilizarea de doze profilactice de heparine, care sunt prelungite (de fapt, până la naștere). Compresie obligatorie elastică a extremităților inferioare.

După naștere, heparina este înlocuită treptat cu antivitamina K și tratamentul este continuat timp de cel puțin 4-6 săptămâni, deși durata optimă a acestui tratament nu a fost încă stabilită. În perioada postpartum, ar trebui să se recomande cea mai timpurie activare și terapie fizică.

O discuție privind prevenirea VTEC ar fi incompletă fără a menționa posibilitatea dezvoltării acestora la pacienții terapeutici. Factorii cu risc crescut de tromboză în ele sunt, în multe privințe, în concordanță cu cei menționați anterior. Aceasta este obezitatea, imobilizarea prelungită, insuficiența circulatorie, tromboza venoasă profundă a extremităților inferioare din istorie etc. De regulă, ca profilaxie sunt utilizate măsuri fizice de îmbunătățire a fluxului venos, inclusiv activitate motorizată fezabilă, precum și dezagregante și flebotonice. Cel mai bun efect este dat de utilizarea LMWH (Enoxaparin (Clexane), 40 mg pe zi, dalteparin - 5000 UI de 2 ori pe zi, nadroparin - 0,4-0,6 ml pe zi). Utilizarea medicamentelor care conțin estrogeni trebuie să fie limitată cât mai mult posibil dacă există antecedente de leziuni trombotice venoase.

Cea mai dificilă sarcină este prevenirea VTEC la pacienții cu afecțiuni trombofilice determinate genetic. Sarcina de pe ordinea de zi ar trebui să fie considerată examinare biochimică a unor astfel de încălcări. Atunci când se transferă la tromboza venoasă la pacienții cu anumite trombofile (de exemplu, deficiența AT-III), se poate justifica utilizarea în pericol a vieții a celor mai puțin toxice cumarine (warfarină).

În concluzie, să abordăm aspectul economic al problemei OMC. Mulți consideră profilaxia anticoagulantă ca fiind nerezonabil de costisitoare. Într-adevăr, costul lui Clexan pe un curs standard de prevenire este de aproximativ 52 USD. Cu toate acestea, costul tratamentului conservator al phlebothrombozei (cel puțin 300 de dolari) și în special tromboembolismul arterei pulmonare (mai mult de 900 de dolari) depășește de multe ori, chiar dacă nu vă gândiți la costul tratării insuficienței venoase cronice la sfârșitul perioadei post-trombotice. Prevenirea preventivă a VTEO nu numai că permite menținerea vieții și sănătății multor mii de pacienți, dar și fondurilor bugetare semnificative ale asistenței medicale rusești.

Prevenirea complicațiilor tromboembolice

Complicațiile tromboembolice venoase (VTEC), combinând tromboza venoasă profundă (DVT) și tromboembolismul arterei pulmonare (PE), se numără printre cauzele comune ale morbidității și mortalității și reprezintă, prin urmare, una dintre cele mai urgente probleme medicale care afectează practica medicilor de diferite specialități.

Date epidemiologice: incidența TVP în populația generală este de aproximativ 160 pe an, cu o rată fatală a PEPA de 60 la 100.000 din populație, iar aceste cifre tind să crească constant. Embolismul pulmonar (PE) în țările puternic dezvoltate a crescut constant pe locul trei în frecvență, după IHD și accident vascular cerebral, ca cauză de deces în rândul bolilor cardiovasculare.

Diferitele intervenții chirurgicale într-un grad sau alta sunt asociate cu riscul de a dezvolta VTEC. Dintre toate operațiile, embolismul pulmonar manifestat clinic apare în 2,3-10,5% din cazuri. Embolia pulmonară deține cu fermitate 2-3 locuri în structura mortalității în spitalele chirurgicale. Din această complicație mor 0,1-0,4% dintre pacienții operați. Embolismul pulmonar este cauza a 5% din decesele după chirurgia generală și 23,7% după operațiile ortopedice.

tromboză venoasă poate apărea dacă circulația slabă (stază de sânge), deteriorat endoteliul vascular, a crescut capacitatea de a forma cheaguri de sânge (hipercoagulabilitate și inhibarea fibrinolizei), iar combinația dintre aceste motive. Cele mai semnificative pentru apariția trombozei venoase sunt tulburările hemodinamice (flux lent de sânge). În aceste condiții, activarea proceselor de coagulare a sângelui, care conduce la formarea de fibrină, joacă un rol-cheie în formarea unui cheag de sânge.

Probabilitatea de tromboză venoasă este crescută în cazul în care pacientul are trombofiliya.S congenitale sau dobândite prezența trombofilie pot fi asociate cu mai multe cazuri de „neașteptate“ tromboză venoasă și embolie pulmonară (în special, rezultă dintr-o vârstă fragedă, nu au factori de risc semnificativ clinic pentru persoane fizice). La pacienții cu trombofilie, intervențiile chirurgicale, traumatismele, sarcina și nașterea pot provoca tromboză. acele condiții care sunt însoțite de leziuni tisulare, modificări ale tonusului vascular și niveluri hormonale. Există risc crescut de flebotromboză la pacienții cu neoplasme maligne.

Deteriorarea peretelui venoas, încălcarea integrității stratului endotelial și expunerea zonei subendoteliale sunt mecanisme importante care inițiază tromboza. Cauzele includ daune directe la instalarea cateterelor endovasale, dispozitive intravasculare (filtre, stenturi etc.), proteze venoase, traume, chirurgie. Hipoxia, virușii, endotoxinele cauzează deteriorarea endoteliului. chirurgie extensivă, traume mecanice grele, pierderi masive de sânge, arsuri frecvente, infecții și sepsis includ un mecanism de reacție inflamatorie sistemică, care constă în producerea și eliberarea în fluxul sanguin al unui număr mare de substanțe biologic active (histamina, serotonina, fragmente de complement, leucotriene, bradikinina, factorul de relaxare nave). Cascada de citokine activează leucocitele și le promovează adeziunea la endoteliu. Oxidanții puternici emise de leucocite activate determină moartea celulelor endoteliale cu expunerea ulterioară a stratului subendotelial.

Violarea krovotokavyzyvaetsya varice, compresia vaselor sanguine din exterior (tumori, chisturi, infiltrate inflamatorii, uterul marit sau, fragmente osoase), distrugerea unității de supapă după ce a suferit phlebothrombosis anterior. Unul dintre motivele importante pentru încetinirea fluxului sanguin este imobilizarea, ducând la disfuncționalitatea pompei venoase musculare. La pacienții chirurgicali și terapeuți care sunt forțați să se supună opririi la pat, insuficiența circulatorie, pe lângă încetinirea fluxului sanguin, duce la o creștere a presiunii venes, vasodilatație și o creștere a vâscozității sângelui. Policemie, eritrocitoză, deshidratare, disproteinemie, o creștere semnificativă a conținutului fibrinogenului, creșterea vâscozității sângelui, încetinirea fluxului sanguin, care, la rândul său, contribuie la formarea trombilor.

La pacienții chirurgicali, riscul de tromboză venoasă depinde de traumatism (durata) și de durata intervenției chirurgicale. La fel de importante sunt statutul somatic al pacientului în momentul intervenției chirurgicale, prezența comorbidităților, în special a sistemului cardiovascular, tipul de anestezie, deshidratarea și durata imobilizării. Situațiile clinice în care pacienții non-chirurgicali trebuie să se teamă de apariția VTEC sunt prezentate mai jos.

- Disfuncție contractilă miocardică severă;

- Boala pulmonară severă (în special cu insuficiență respiratorie severă, ventilație mecanică);

- Sepsis, infecție acută (pneumonie, etc.);

- Terapia hormonala, chimioterapia, radioterapia la pacientii cu cancer;

- Comprimarea venelor (tumori, hematom, etc.);

- Boli ale sistemului nervos central sau periferic cu plegii sau pareze profunde ale unuia sau ambelor membre inferioare

- Vârsta> 40 de ani (cu creșteri crescute ale riscului, grade normale> 40,> 60 și> 75 ani)

- Spălarea patului (mai mult de 3 zile), poziția lungă de ședere (de exemplu, zborul aerian care durează mai mult de 3 ore);

- Utilizarea contraceptivelor orale conținând estrogeni sau terapia de substituție hormonală;

- Boli inflamatorii ale colonului;

- Tromboză venoasă și / sau tromboembolism pulmonar în istorie;

- Varicele varice ale extremităților inferioare;

- Cateter în vena centrală;

- Sarcina și perioada cea mai apropiată (până la 6 săptămâni) postpartum;

Prevenirea complicațiilor tromboembolice venoase la pacienții chirurgicali.

La pacienții chirurgicali, prevenirea VTEC ar trebui să fie cuprinzătoare și a început înainte de operație, imediat după admiterea la spital.

Înainte de operație

- La risc crescut de a dezvolta VTEC, este necesară reducerea duratei perioadei preoperatorii (cu intervenția chirurgicală planificată): efectuarea unei examinări în ambulatoriu a pacientului, aplicarea terapiei fizice, masajului, stimularea fizioterapiei (în absența contraindicațiilor).

- Un rol important îl are prevenirea supraîncărcării de către pacienții aflați în condiții neobișnuite, lipsiți de posibilitatea de a-și folosi în mod rațional timpul liber. Se pare că această circumstanță agravează riscul de tromboză înainte de operație. Având în vedere mentalitatea noastră, când mulți rude vizitează un pacient și vin cu daruri, acest lucru este foarte important;

- Purtarea ciorap elastic sau, în absența acestora, bandajarea elastice și pneumocompression membrelor inferioare pot fi efectuate în mod continuu în perioada perioperatorie - suporta tonul venos normal la reducerea tonusului muscular datorită repaus la pat sau relaxare în timpul intervenției chirurgicale;

- Tulburările din sistemul hemostatic de natură hipercoagulativă sunt corectate cu utilizarea heparinelor (UFH, LMWH), a agenților antiagregante sau a re-corectorilor.

Heparine. Heparină regulată - heparină nefracționată - UFH. Efectul se dezvoltă rapid - intravenos în decurs de 10-15 minute, subcutanat în decurs de 30-40 de minute. Acțiune relativ scurtă - 6-8 ore. Aprobat de 3-4 ori pe zi. Efectul este bine controlat prin determinarea timpului de coagulare (VSC) sau prin schimbarea APTT.

Heparine cu greutate moleculară scăzută (LMWH). Clexane și Fraxiparin. Efectul este mai lent și durează 18-24 ore. Introdus de 1-2 ori pe zi, care este prezentat ca un avantaj major. Efectul este imposibil de controlat.

Trebuie avut în vedere că, datorită deficienței antitrombinei (ATIII), eficacitatea oricăror heparine este scăzută și că pacientul nu este, de fapt, prevăzut cu profilaxie anticoagulantă. Dacă pacientul are azotemie sau o tendință de hipocoagulare, atunci există un risc real de complicații hemoragice.

Agenți antiplachetari - aspirină, tromboză, cardiomagnilă, Plavix. Unii pacienți iau aceste medicamente pentru boli de inimă. Nu se recomandă anularea acestor medicamente în perioada perioperatorie, cu excepția cazurilor în care există leziuni ale stomacului, există sau există o amenințare de complicații hemoragice. Agenții antiplachetari parenteral - pentoxifilină, clopote - nu și-au demonstrat eficacitatea.

Reokorrektory. Toate coloizii sintetici (dextrani, preparate HES).

- Foarte atent și responsabil, ar trebui să abordați recomandările introducerii LMWH cu 2 ore înainte de operație. Foarte des crește sângerarea în timpul intervenției chirurgicale. Este necesar să se ia în considerare natura, volumul și invazivitatea operației - cu o suprafață extensivă a plăgii, este mai bine să se renunțe la administrarea pre- și intraoperatorie a LMWH. Administrarea heparinei trebuie oprită cu 12 ore înainte de operație și, ca măsură profilactică, trebuie să se concentreze asupra hemodiluției. La efectuarea anesteziei epidurale sau spinoase, LMWH anula cel puțin 24 de ore înainte de operație!

În timpul operației

- Prevenirea hipoxiei circulatorii și a țesuturilor - macro și microcirculație normală;

- Tratamentul atent al vaselor mari, în special în timpul manipulărilor în pelvisul mic, tratamentul atent al pumnilor venelor mari sunt evidente, dar nu întotdeauna îndeplinite condiții pentru prevenirea trombozei și embolismului.

După operație

- Hemodiluția normovolemică, care îmbunătățește proprietățile reologice ale sângelui și mărește viteza fluxului sanguin. Hematocritul optim este de 30% -35%;

- Atitudinea atentă la numirea transfuziilor de substituție;

- Corectarea corectă a tulburărilor de volemie și a tulburărilor inițiale;

- Prevenirea hipoxiei, hipercapnie - tratamentul în timp util și adecvat al insuficienței respiratorii, refuzul de a folosi medicamente narcotice ca analgezice;

- Nutriție enterală anterioară. Administrarea parenterală, în special cu utilizarea de emulsii de grăsime, trebuie efectuată numai dacă este imposibil să se efectueze o nutriție enterală suficientă;

- Activarea precoce a pacienților;

- Numirea AINS - analgezice imediat după intervenția chirurgicală la fiecare 8 ore. Acestea reduc activitatea plachetară, stabilizează endoteliul vascular și inhibă produsele de inflamație, care pot stimula hipercoagularea;

- Heparina 2,5-5tis.ED p / k la fiecare 4-6 ore în timpul primelor zile postoperatorii până la normalizarea timpului de coagulare sau aPTT;

- NMG este o doză profilactică de 2 ori pe zi, prima injecție la 6-12 ore după intervenția chirurgicală, în absența complicațiilor hemoragice - un pansament uscat și o evacuare normală prin canalizare. Puteți începe introducerea LMWH în paralel cu heparina. Este deosebit de eficient în hipercoagularea și în timpurile de coagulare scurte. Este foarte important să se continue introducerea LMWH după transferul de la unitatea de terapie intensivă;

- Continuați să luați tromboza sau Plavix imediat ce funcția tractului digestiv este restabilită;

- Determinarea indicațiilor și a tacticii prevenirii complexe a drogurilor în perioada postoperatorie trebuie de asemenea luată în considerare în mod deliberat și competent, având în vedere posibilele complicații ale naturii opuse - sângerare. Nu este necesar să se numească re-corectori și agenți antiplachetari cu hemodiluție deja prezentă. Complexul "AINS + re-corectori + antiagregante + heparine" poate cauza sângerare!

Venous complicații tromboembolice

COMPLICAȚII TROMBOEMBOLICE VENOASE

Evenimente tromboembolice venoase (VTEC), care includ tromboza venoasa profunda (TVP), tromboza venelor safene (TPV, tromboflebita) și embolie pulmonară (PE), timp de mai multe decenii, reprezintă o problemă clinică majoră care kasaetsyapatsienta cu orice boală și medicii din toate specialități.

Leziunea trombotică a patului venos al extremităților inferioare, în special a venelor profunde, este o afecțiune acută care se dezvoltă ca urmare a acțiunii complexe a unui număr de factori. În fiecare an, 1,2-1,4 cazuri de TVP și 0,5-0,6 cazuri de PE sunt înregistrate în populația generală pentru fiecare 1000 de persoane. În același timp, frecvența VTEC crește odată cu vârsta, ajungând la o valoare de 5 cazuri la 1000 de persoane anual la persoanele mai în vârstă de 80 de ani. În fiecare an, aproximativ 1 miliard de episoade VTEC sunt înregistrate în Uniunea Europeană, dintre care o treime este un embolus pulmonar fatal. Extrapolarea acestor date populației din Federația Rusă sugerează că în fiecare an o cohorta de pacienți "venoși" în țara noastră crește cu 90-100 mii.

Afectarea imediată a vieții pacientului nu este asociată cu leziunea trombotică a patului venos, ci cu embolismul pulmonar. În decurs de o lună de la detectarea TVP, 6% dintre pacienți mor. După ce a suferit un embolus pulmonar, mortalitatea în primele câteva luni poate ajunge la 17,4%. Dar chiar și rezultatul reușit al perioadei acute nu înseamnă dispariția problemei. În perioada lungă de timp după tromboza venoasă profundă, se formează o boală post-trombotică (PTB) a extremităților inferioare, însoțită de o dezorganizare profundă a activității sistemului venos al extremităților inferioare, cu o probabilitate mare de a dezvolta ulcere trofice în absența unui tratament adecvat. O altă posibilă complicație a emboliei pulmonare este hipertensiunea pulmonară postembolică cronică (CPHPS), care se dezvoltă în urma unei obstrucții obișnuite a patului arterial pulmonar. HPALH sever timp de 5 ani duce la decesul a 10-15% dintre pacienții care au avut embolie pulmonară masivă.

Separat, există problema VTEO intra-spitalicească. Dintre pacienții spitalizați, incidența tromboembolismului venos crește de mai mult de 100 de ori și se observă cu o frecvență de 96 de cazuri la 1000 pacienți spitalizați anual. În ciuda dezvoltării active și a introducerii metodelor de prevenire a VTEC, frecvența spitalelor în ultimele decenii nu numai că nu a scăzut, dar a crescut și pentru TVP de 3,1 ori, pentru embolismul pulmonar - de 2, 5 ori.

  • Venous complicații tromboembolice - un concept colectiv care combină tromboza venelor subcutanate, profunde, precum și tromboembolismul pulmonar.
  • Tromboza venoasă profundă - prezența unui cheag de sânge într-o venă profundă, care poate provoca ocluzia acesteia.
  • Tromboza venelor saphenoase (tromboflebită) - prezența unui cheag de sânge în vena saphenoasă, care este însoțită, de obicei, de inflamație determinată clinic.
  • Tromboembolismul arterei pulmonare - (tromboembolism pulmonar, embolie pulmonară) - intrarea în arterele circulației pulmonare a cheagurilor de sânge - emboli, care au migrat din venele marii cercuri.
  • Boala post-trombotică este o boală cronică cauzată de leziunea organică a venelor profunde datorată trombozei anterioare. Manifestată de scurgerea venoasă afectată de membrul afectat.
  • Hipertensiunea pulmonară post -bolică cronică - o afecțiune patologică cauzată de ocluzia cronică sau stenoza patului arterial pulmonar după embolie pulmonară, care este plină de dezvoltarea bolii cardiace pulmonare cronice.

Mecanismul de formare a vivo în trombilor in interiorul vaselor de sânge este descrisă triadă deschis în 1856 de către patolog german Rudolf Virchow, care include deteriorarea peretelui vasului, întîrzierea fluxului sanguin și creșterea vâscozității (capacitatea de coagulare) a sângelui.

Cele mai semnificative pentru apariția trombozei venoase sunt tulburările hemodinamice (fluxul sanguin lent) și hipercoagularea (creșterea coagulării sângelui). În aceste condiții, activarea proceselor de coagulare a sângelui, care conduce la formarea de fibrină, joacă un rol-cheie în formarea unui cheag de sânge.

Probabilitatea trombozei venoase este crescută dacă o persoană are trombofilie congenitală sau dobândită - adică o afecțiune caracterizată de o tendință de tromboză din cauza lipsei de anticoagulante naturale. Multe cazuri de tromboză venoasă "neașteptată" și tromboembolism pulmonar (în special, apar la tinerii care nu prezintă factori de risc clinici grave) pot fi asociate cu prezența trombofiliei. Intervenția chirurgicală, trauma, sarcina și nașterea pot declanșa tromboza la pacienții cu trombofilie. acele condiții care sunt însoțite de leziuni tisulare, modificări ale tonusului vascular și niveluri hormonale. Există risc crescut de flebotromboză la pacienții cu neoplasme maligne.

Deteriorarea peretelui venoase, cu o încălcare a integrității căptușelii endoteliale interioare, este un mecanism important care inițiază tromboza. Cauzele includ daune directe la instalarea cateterelor intravasculare și a altor dispozitive (filtre, stenturi etc.), proteze pentru vene, traume, chirurgie. Hipoxia, virușii, endotoxinele cauzează deteriorarea endoteliului. chirurgie extensivă, traume mecanice grele, pierderi masive de sânge, arsuri pe scara larga, infectii si sepsis includ un mecanism de reacție inflamatorie sistemică, care constă în producerea și eliberarea în fluxul sanguin al unui număr mare de substanțe biologic active (histamina, serotonina, fragmente de complement, leucotriene, bradikinina, factorul de relaxare nave). Cascada de citokine activează leucocitele și le promovează adeziunea la endoteliu. Oxidanții puternici emise de leucocite activate determină moartea celulelor endoteliale cu expunerea ulterioară a stratului subendotelial.

Tulburări ale fluxului sanguin cauzate de varice, comprimarea vaselor sanguine din exterior (tumori, chisturi, infiltrate inflamatorii, uter mărit, fragmente osoase), distrugerea unității de supapă după ce a suferit phlebothrombosis anterior. Unul dintre motivele importante pentru încetinirea fluxului sanguin îl reprezintă starea forțată într-o stare staționară (imobilizarea tencuielii, tractarea scheletului, zborul prelungit sau cursa autoturismului), ceea ce duce la disfuncția pompei musculo-venoase a picioarelor. La pacienții terapeutici care sunt forțați să se supună opririi patului, insuficiența circulatorie, în plus față de încetinirea fluxului sanguin, duce la o creștere a presiunii venoase, o creștere a diametrului venelor, o creștere a vâscozității sângelui. Boala terapeutică principală poate duce la deshidratare, modificări ale raportului dintre sistemele de coagulare și anticoagulare ale sângelui și la creșterea semnificativă a riscului de tromboză venoasă. Se știe că majoritatea pacienților dintr-un spital multidisciplinar care suferă de VTEC sunt pacienți cu profil terapeutic.

La pacienții chirurgicali, riscul de tromboză venoasă depinde de traumatism (durata) și de durata intervenției chirurgicale. La fel de importante sunt starea generală a pacientului la momentul operației, prezența comorbidităților, tipul de anestezie, deshidratarea, precum și durata șederii la odihnă în pat.

Principalii factori de risc pentru tromboza venoasă și embolismul pulmonar:

Creșterea moderată a riscului de tromboembolism venos:

  • Vârsta. După 40 de ani, există o creștere a frecvenței VTEC, care este și mai pronunțată la persoanele mai în vârstă de 60 de ani. Frecvența maximă este observată după 80 de ani.
  • Excesul de greutate și obezitatea. La pacienții cu greutate în exces, există o creștere a numărului de factori procoagulanți din sânge (PAI-1). De asemenea, obezitatea poate fi asociată cu toleranță scăzută la glucoză, hipertensiunea, grăsimi crescute în sânge (hipertrigliceridemie), care este considerat împreună ca „sindromul metabolic X“ si este adesea caracterizat prin viscozitate ridicată a sângelui și o tendință de hipercoagulabilitate.
  • Insuficiență cardiacă cronică Grade 2 pentru Obraztsova-Strozhesko; 3-4 clase în funcție de clasificarea funcțională a New York Heart Association (NYHA). Insuficiența cardiacă este caracterizată de o încălcare semnificativă a fluxului venos din extremitățile inferioare, congestie venoasă. Situația este agravată de aportul de nitroperparatov, cu efect vasodilatator semnificativ.
  • Varicele varice și alte afecțiuni cronice ale venelor sunt, de asemenea, asociate cu fluxul lent de vene și stază de sânge.
  • Acceptarea medicamentelor care conțin estrogen (contracepție orală, terapie de substituție hormonală în perioada postmenopauzală). Femeile sexuale hormonale au un efect negativ asupra tonusului venelor, agravarea fluxului de sânge venos și, de asemenea, creșterea activității de cogulare a sângelui, crescând riscul de tromboză.
  • Acceptarea modulatorilor selectivi ai receptorilor de estrogen (tamoxifen).
  • Sarcina și cea mai apropiată perioadă postpartum (6 săptămâni) sunt caracterizate de modificări hormonale semnificative, predominanța estrogenilor din sânge, hemoconcentrația, ceea ce duce la o creștere semnificativă a coagulării sângelui.
  • Spălarea prelungită a patului, imobilizarea (ghips, tractarea scheletului) pentru mai mult de 3 zile, prelungirea aerului sau autoturismul (mai mult de 8 ore) duce la congestie venoasă din cauza absenței activității pompei musculo-venoase a piciorului inferior.
  • Cateterizarea venei centrale este însoțită de deteriorarea căptușelii endoteliale a vasului și contribuie la formarea unui cheag de sânge în acest loc.
  • Bolile inflamatorii acute (pneumonie, colită) sunt însoțite de eliberarea unui număr semnificativ de mediatori inflamatori și de factori de coagulare.
  • Compresia venelor prin formarea de volum (de obicei la nivelul pelvisului mic) conduce la o întrerupere semnificativă a fluxului sanguin venos și a stazei sângelui.
  • Alte cauze: sindromul nefrotic (pierderea cantităților mari de antitrombină-3), hemoglobinuria nocturnă paroxistică (hemoliza intravasculară hepatică a eritrocitelor), bolile mieloproliferative (creșterea vâscozității sângelui datorită excesului de celule sanguine).

Creșteți semnificativ riscul de tromboembolism venos:

  • Boala oncologică.
  • Tumorile sunt puternic factor sursa prokoagulyatsionnyh (tromboplastină tisulară), factori de coagulare a sângelui proprii în creștere, și, de asemenea, ca răspuns la celulele tumorale pot fi generate anticorpi specifici, provoacă schimbări prokoagulyatsionnye sângelui (sindrom paraneoplazic). Printre cazurile de cancer care sunt fundalul trombozei venoase, există mai multe tipuri de cancer comune ale pancreasului, creierului, stomacului, colonului, plămânului, prostatei, rinichiului, ovarului.
  • Pareza și paralizia din cauza circulației cerebrale (accident vascular cerebral) afectată sau a leziunilor. Pe de o parte, imobilitatea duce la stagnarea sângelui în venele piciorului, pe de altă parte, deteriorarea țesutului cerebral contribuie la eliberarea unui număr mare de factori de coagulare a sângelui.
  • Episoade VTEO din istorie.
  • Trombofilia este o tendință congenitală sau dobândită la tromboză, care poate fi de natură familială. Citiți mai multe despre cele mai frecvente tipuri de trombofilie din secțiunea corespunzătoare.
  • Sepsisul este o reacție inflamatorie sistemică caracterizată printr-o eliberare necontrolată de cantități uriașe de mediatori inflamatori care conduc la disfuncție endotelială și moarte, care, la rândul ei, este privită de organism ca o deteriorare a vasului și începe o cascadă de coagulare.