Stenoza arterei renale (PA): cauze, semne, diagnostic, cum se trateaza, interventii chirurgicale

Stenoza arterei renale (SPA) este o boală gravă, însoțită de o îngustare a lumenului vasului care alimentează rinichiul. Patologia se află în jurisdicția nu numai a nefrologilor, ci și a cardiologilor, deoarece manifestarea principală devine, de obicei, hipertensiune severă, dificil de corectat.

Pacienții cu stenoză arterială renală sunt predominant vârstnici (după 50 de ani), dar la tineri, stenoza poate fi, de asemenea, diagnosticată. Dintre persoanele vârstnice cu ateroscleroză vaselor de sânge, bărbații sunt de două ori mai mulți decât femeile, iar pentru patologia vasculară congenitală, femeile predomină la care boala apare după 30-40 de ani.

Fiecare a zecea persoană care suferă de tensiune arterială crescută are stenoza vaselor renale principale ca principala cauză a acestei afecțiuni. Astăzi, sunt cunoscute și descrise mai mult de 20 de modificări diferite, ceea ce duce la o îngustare a arterelor renale (PA), la o creștere a presiunii și a proceselor sclerotice secundare în parenchimul organului.

Prevalența patologiei necesită utilizarea nu numai a metodelor moderne și exacte de diagnosticare, ci și a tratamentului în timp util și eficient. Se recunoaște că cele mai bune rezultate pot fi obținute în timpul tratamentului chirurgical al stenozei, în timp ce terapia conservatoare joacă un rol de susținere.

Cauzele stenozei PA

Ateroscleroza și displazia fibromusculară a peretelui arterial sunt cele mai frecvente cauze ale îngustării arterei renale. Ateroscleroza reprezintă până la 70% din cazuri, iar displazia fibromusculară reprezintă aproximativ o treime din cazuri.

Ateroscleroza arterelor renale cu îngustarea lumenului lor se găsește de obicei la bărbații mai în vârstă, adesea cu boli cardiace coronariene, diabet și obezitate. Placile lipidice sunt mai des localizate în segmentele inițiale ale vaselor renale, în apropierea aortei, care pot fi de asemenea afectate de ateroscleroză, secțiunea mijlocie a vaselor și zona de ramificare în parenchimul organului sunt mult mai puțin frecvente.

Displazia fibromosculară este o patologie congenitală în care peretele arterei se îngroșă, ceea ce duce la o scădere a lumenului. Această leziune este localizată, de obicei, în partea de mijloc a PA, de 5 ori mai des diagnosticată la femei și poate fi bilaterală.

ateroscleroza (dreapta) și displazia fibromusculară (stânga) - principalele cauze ale stenozei PA

Aproximativ 5% din APS sunt cauzate de alte motive, incluzând inflamația pereților vasculari, expansiunea anevrismică, tromboza și embolizarea arterelor rinichilor, compresia tumorii, situată în afara, boala Takayasu, prolapsul rinichiului. La copii, există o tulburare intrauterină de dezvoltare a sistemului vascular cu stenoză PA, care se va manifesta ca hipertensiune în copilărie.

Atât stenoza unilaterală cât și bilaterală a arterelor renale este posibilă. Înfrângerea ambelor vase se observă în displaziile congenitale, ateroscleroza, diabetul și are loc mai malign, deoarece doi rinichi se află într-o stare de ischemie dintr-o dată.

În cazul încălcării fluxului sanguin prin vasele renale, este activat sistemul de reglare a nivelului tensiunii arteriale. Renina hormonală și enzima de conversie a angiotensinei contribuie la formarea de substanțe care cauzează spasm de arteriole mici și o creștere a rezistenței vasculare periferice. Rezultatul este hipertensiunea. În același timp, glandele suprarenale produc un exces de aldosteron, sub influența căruia sunt reținute lichidul și sodiul, care contribuie, de asemenea, la o creștere a presiunii.

Odată cu înfrângerea chiar a uneia dintre arterele din dreapta sau din stânga, mecanismele hipertensiunii arătate mai sus sunt declanșate. De-a lungul timpului, un rinichi sanatos este "refăcut" la un nou nivel de presiune, care continuă să fie menținut chiar dacă rinichiul bolnav este complet eliminat sau fluxul sanguin este restabilit în el prin angioplastie.

În plus față de activarea sistemului de menținere a presiunii, boala este însoțită de modificări ischemice ale rinichiului în sine. Pe fondul lipsei de sânge arterial, apare distrofia tubulară, țesutul conjunctiv crește în stomă și glomeruli ale corpului, ceea ce duce în mod inevitabil la atrofie și nefroscleroză în timp. Rinichiul este compactat, redus și în imposibilitatea de a îndeplini funcțiile atribuite acestuia.

Manifestări ale SPA

Pentru o lungă perioadă de timp, un spa poate exista asimptomatic sau sub formă de hipertensiune benignă. Semnele clinice luminoase ale bolii apar atunci când îngustarea vasului atinge 70%. Simptomele includ cea mai frecventă hipertensiune arterială renală secundară și semne ale parenchimului depreciat (filtrarea scăzută a urinei, intoxicația produselor metabolice).

O creștere persistentă a presiunii, de obicei fără crize hipertensive, la pacienții tineri îl determină pe medic să se gândească la o eventuală displazie fibromusculară și dacă pacientul a depășit o marcă de 50 de ani - cel mai probabil leziuni aterosclerotice la nivelul vaselor renale.

Hipertensiunea renală se caracterizează printr-o creștere nu numai a presiunii sistolice, ci și diastolice, care poate ajunge la 140 mm Hg. Art. și mai mult. Această afecțiune este extrem de dificil de tratat cu medicamente antihipertensive standard și creează un risc ridicat de accidente cardiovasculare, inclusiv accident vascular cerebral și infarct miocardic.

Printre plângerile pacienților cu hipertensiune renală se remarcă:

• Dureri de cap severe, tinitus, pâlpâirea "zbura" în fața ochilor;
• Scade memoria și performanța mentală;
• slăbiciune;
• amețeli;
• Insomnie sau somnolență în timpul zilei;
• Iritabilitate, instabilitate emoțională.

Stresul constant ridicat pe inimă creează condiții pentru hipertrofia sa, pacienții se plâng de dureri în piept, palpitații, un sentiment de disfuncție a organelor, apariția scurtă a respirației, în cazuri severe apar edem pulmonar, necesitând asistență de urgență.

În plus față de hipertensiune arterială, posibila severitate și durere în regiunea lombară, apariția sângelui în urină, slăbiciune. În cazul excesului de excreție a aldosteronului de către glandele suprarenale, pacientul bea foarte mult, eliberează o cantitate mare de urină neconcentrată nu numai pe parcursul zilei, dar noaptea, convulsii sunt posibile.

În stadiul incipient al bolii, activitatea rinichilor este conservată, dar apare hipertensiunea, care totuși poate fi tratată cu medicamente. Subcompensarea se caracterizează printr-o scădere treptată a activității rinichilor, iar în stadiul de decompensare, semnele insuficienței renale sunt clar vizibile. Hipertensiunea în stadiul terminal devine malignă, presiunea atinge numărul maxim și nu este "pierdută" de droguri.

SPA este periculoasă nu numai prin manifestările sale, ci și prin complicații sub formă de hemoragii la nivelul creierului, infarct miocardic, edem pulmonar pe fondul hipertensiunii arteriale. La majoritatea pacienților, retina ochiului este afectată, detașarea și orbirea sunt posibile.

Insuficiența renală cronică, ca etapă finală a patologiei, este însoțită de intoxicație cu produse metabolice, slăbiciune, grețuri, cefalee, o cantitate mică de urină, pe care rinichii o pot filtra singuri, cu o creștere a edemului. Pacienții sunt susceptibili la pneumonie, pericardită, inflamația peritoneului, deteriorarea membranelor mucoase ale tractului respirator superior și ale tractului digestiv.

Cum se identifică stenoza arterei renale?

Examinarea unui pacient cu stenoză suspectă a arterei renale stângi sau drepte începe cu o clarificare detaliată a plângerilor, momentul apariției lor și răspunsul la tratamentul conservator al hipertensiunii, dacă acesta a fost deja prescris. Apoi, medicul va asculta inima și vasele mari, va prescrie teste de sânge și urină și examene instrumentale suplimentare.

stenoza angiografică a ambelor artere renale

În timpul examinării inițiale, este deja posibil să se evidențieze expansiunea inimii datorită hipertrofiei părților stângi, întărirea celui de-al doilea ton peste aorta. În abdomenul superior se aude un zgomot, indicând o îngustare a arterelor renale.

Principalii parametri biochimici pentru SPA vor fi nivelul de creatinină și uree, care cresc din cauza capacității insuficiente de filtrare a rinichilor. Eritrocitele, leucocitele și buteliile de proteine ​​pot fi găsite în urină.

Dintre metodele suplimentare de diagnosticare se utilizează ultrasunete (rinichii sunt reduse în mărime), iar Dopplerometria face posibilă fixarea unei îngustări a arterei și a unei modificări a vitezei de mișcare a sângelui de-a lungul acesteia. Informațiile despre dimensiune, locație, abilități funcționale pot fi obținute prin cercetarea radioizotopilor.

Arteriografia este recunoscută ca fiind cea mai informativă metodă de diagnosticare, când localizarea, gradul de stenoză PA și tulburările hemodinamice sunt determinate utilizând difracția de contrast cu raze X. De asemenea, este posibilă efectuarea CT și RMN.

Tratamentul stenozei arterei renale

Înainte de începerea tratamentului, medicul va recomanda pacientului să renunțe la obiceiurile proaste, să înceapă o dietă cu un aport redus de sare, limită de lichid, grăsimi și carbohidrați ușor accesibili. În ateroscleroza obezității este necesară reducerea în greutate, deoarece obezitatea poate crea dificultăți suplimentare în planificarea unei intervenții chirurgicale.

Terapia conservativă pentru stenoza arterei renale este auxiliară, nu permite eliminarea cauzei principale a bolii. În același timp, pacienții au nevoie de corectarea tensiunii arteriale și urinare. Terapia pe termen lung este indicată pentru persoanele în vârstă și pentru persoanele cu leziuni vasculare aterosclerotice răspândite, inclusiv cele coronariene.

Deoarece hipertensiunea simptomatică devine manifestarea principală a stenozei arterei renale, tratamentul vizează, în primul rând, scăderea tensiunii arteriale. În acest scop, sunt prescrise diureticele și medicamentele antihipertensive. Trebuie avut în vedere faptul că, cu o îngustare puternică a lumenului arterei renale, reducerea presiunii la un număr normal contribuie la agravarea ischemiei, deoarece în acest caz va exista și mai puțin sânge pentru parenchimul de organe. Ischemia va provoca progresia proceselor sclerotice și distrofice în tubuli și glomeruli.

Inhibitorii ACE (capropril) devin medicamente alese pentru hipertensiune împotriva stenozei PA, dar ele sunt contraindicate la vasoconstricția aterosclerotică, inclusiv la cele cu insuficiență cardiacă congestivă și diabet, prin urmare ele sunt înlocuite:

1. Beta-blocante cardioselective (atenolol, egiloc, bisoprolol);
2. Blocante rapide ale canalelor de calciu (verapamil, nifedipină, diltiazem);
3. Blocante adrenergice alfa (prazosin);
4. Bureți diuretice (furosemid);
5. Agoniști ai receptorilor de imidazolin (moxonidină).

Dozele de medicamente sunt selectate individual, este de dorit să nu se permită o scădere bruscă a presiunii și atunci când se alege doza corectă de medicament, nivelul creatininei și al potasiului din sânge este controlat.

Pacienții cu stenoză aterosclerotică au nevoie de statine pentru a corecta tulburările metabolismului grăsimilor, iar agenții de scădere a lipidelor sau insulina sunt indicați în diabet. Pentru a preveni complicațiile trombotice, se utilizează aspirină și clopidogrel. În toate cazurile, doza de medicamente este selectată pe baza capacității de filtrare a rinichilor.

În cazul insuficienței renale severe pe fondul nefrosclerozei aterosclerotice, hemodializa sau dializa peritoneală este administrată pacienților pe bază de ambulatoriu.

Tratamentul conservator adesea nu dă efectul dorit, deoarece stenoza prin intermediul medicamentelor nu poate fi eliminată, astfel încât măsura principală și cea mai eficientă poate fi doar o operație chirurgicală, indicațiile pentru care sunt luate în considerare:

• Stenoză severă care cauzează hemodinamică afectată la rinichi;
• Îngustarea arterei în prezența unui singur rinichi;
• Hipertensiune malignă;
• Eșecul de organe cronice în înfrângerea uneia dintre artere;
• Complicații (edem pulmonar, angina instabilă).

Tipuri de intervenții utilizate pentru SPA:

1. Stent și angioplastie cu balon;
2. chirurgie de by-pass;
3. Refacerea și protezele arterei renale;
4. Îndepărtarea rinichilor;

angioplastie și PA stenting

Stentul implică instalarea unui tub special din materiale sintetice în lumenul arterei renale, care este întărit la locul stenozei și vă permite să stabiliți fluxul de sânge. În angioplastia cu balon, prin intermediul cateterului se introduce un balon special prin artera femurală, care se umflă în zona stenozei și, prin urmare, se extinde.

Video: angioplastie și stenting - o metodă minimală invazivă de tratament pentru SPA

În ateroscleroza vasculară renală, manevrarea va da cel mai bun efect atunci când artera renală este cusută la aorta, excluzând locul stenozelor din sânge. Este posibil să se îndepărteze o porțiune a vasului și apoi să se protejeze cu vasele proprii ale pacientului sau cu materialele sintetice.

A) Proteză arterială renală și B) Bypass bilateral de PA cu o proteză sintetică

Dacă este imposibil să se efectueze intervenții reconstructive și dezvoltarea atrofiei și sclerozei rinichiului, este demonstrată îndepărtarea organului (nefrectomie), care se efectuează în 15-20% din cazurile de patologie. Dacă stenoza este cauzată de cauze congenitale, atunci este considerată problema necesității unui transplant de rinichi, în timp ce cu ateroscleroza vaselor nu se efectuează acest tratament.

În perioada postoperatorie, posibile complicații sub formă de sângerare și tromboză în zona anastomozelor sau stenturilor. Restaurarea nivelului admis de tensiune arterială poate necesita până la șase luni, timp în care continuă terapia anti-hipertensivă conservatoare.

Prognosticul bolii este determinat de gradul de stenoză, natura schimbărilor secundare în rinichi, eficacitatea și posibilitatea corecției chirurgicale a patologiei. În ateroscleroza, puțin peste jumătate dintre pacienți revin la presiunea normală după intervenție chirurgicală, iar în cazul displaziei vasculare, tratamentul chirurgical permite refacerea acesteia la 80% dintre pacienți.

Cauze și tratament al stenozei arterei renale

Stenoza arterei renale este o afecțiune nefropatică care este cauzată de o îngustare (stenoză) sau de o ocluzie completă (ocluzie) a arterelor renale. Stenoza renală poate fi unilaterală sau bilaterală, atunci când vastele ambilor rinichi sunt afectate. În același timp, simptomele hipertensiunii renovasculare, alimentarea cu sânge perturbată a rinichilor, până la ischemie, sunt în creștere. Stenoza arterei renale este de mai multe tipuri:

1. Aterosclerotice - reprezintă 70% din toate stenozele renale, adesea dăunătoare rinichilor de bărbați vârstnici. Acest tip de stenoză este localizat în gura arterelor renale.
2. Displazia fibromosculară este un tip mai puțin frecvent de stenoză, care este mai frecventă la fete și femei, la orice vârstă. Localizarea focalizării patologice în partea mediană sau distală a arterelor.

Etiologie și patogeneză

Cauzele acestei boli sunt:

1. Arterioscleroza - 70% din toate stenozele renale apar din acest motiv și există de două ori mai mulți bărbați care suferă de această boală ca femeile.
2. Displazia fibromosculară - 25% din toate stenozele renale se dezvoltă datorită displaziei arteriale, care poate fi congenitală sau idiopatică, mai des femeile cu vârsta cuprinsă între 30 și 45 de ani suferă.
3. Patologiile patologice nefrologice, cum ar fi hipoplazia, anevrismul, compresia exterioară sau ocluzia arterelor renale determină stenoze renale în 5% din toate cazurile.

Factorii care contribuie la dezvoltarea stenozei renale:

• excesul de greutate;
• creșterea glicemiei;
• cantități mari de colesterol din sânge;
• hipertensiune arterială;
• fumat;
• vârstă avansată;
• boală cronică de rinichi;
• predispoziție genetică.

Stenoza renală se caracterizează prin activarea unui mecanism complex al sistemului renină-angiotensină-aldosteron.

Vorbind pur și simplu, ca urmare a acestei boli, funcția renală este normală, o cantitate mare de lichid este reținută în organism, în sânge există mult sodiu, care afectează pereții vaselor de sânge, făcându-i mai sensibili la efectele hormonilor și creșterea tonusului lor. Din acest motiv, există o creștere renovasculară a tensiunii arteriale, care atinge 250 mmHg.

Reprezentarea schematică a stentării arterei renale

Imaginea clinică a bolii

Din punct de vedere clinic, stenoza arterei renale se manifestă în fiecare pacient în felul său, dar există o serie de simptome care indică dezvoltarea acestei afecțiuni:

• hipertensiune arterială;
• dureri de cap;
• amețeli;
• fulgerul zboară înaintea ochilor;
• tinitus;
• durere in globulele oculare;
• tulburări de somn;
• instabilitate emoțională;
• tulburări de memorie;
• dificultăți de respirație;
• durere în piept, care radiază în regiunea inimii și mâna stângă;
• inima palpitații;
• slăbiciune musculară;
• dureri de spate inferioare;
• o cantitate mică de proteine ​​este prezentă în urină;
• la măsurarea tensiunii arteriale, este detectată asimetria sa în membrele diferite;
• sistolice și diastolice, auzite în regiunea arterelor renale.

diagnosticare

Având în vedere faptul că hipertensiunea renală este foarte asemănătoare cu hipertensiunea esențială, sunt necesare o serie de studii suplimentare pentru a stabili un diagnostic precis și prescrierea unui curs de tratament:

• testul de sânge general și biochimic;
• analiza urinei;
• Ecografia rinichiului;
• IRM al rinichiului;
• cercetarea radioizotopilor;
• scanarea duplex a arterelor renale;
• Angiografie.

tratament

Până de curând, tratamentul stenozei arterei renale a fost limitat la îndepărtarea unui organ deteriorat. Dar, din fericire, medicina evoluează constant, apar metode noi de diagnostic și tratament. Astăzi, stenoza renală este tratată în mai multe moduri:

• metoda conservatoare;
• tratamentul chirurgical;
• medicina tradițională.

Principalul simptom al stenozei renale este hipertensiunea arterială, care este tratată cu medicamente. Alegerea medicamentelor depinde de severitatea hipertensiunii:

1. Prima etapă - normotensiunea sau hipertensiunea moderată - se caracterizează prin funcția renală normală și bunăstarea pacientului, a cărei tensiune arterială nu depășește valoarea normală sau uneori depășește ușor limita superioară a normalului. În acest stadiu, pacientului i se pot administra diuretice sau medicamente antihipertensive care ajută la stoparea rapidă a atacului.
2. A doua etapă - compensare - semnul distinctiv al acestei etape este hipertensiunea persistentă, funcția renală redusă, o ușoară scădere a dimensiunii acesteia. Pacientul are nevoie de tratament constant și observație de către medicul curant.
3. A treia etapă - decompensarea - se caracterizează prin hipertensiune arterială severă, care este refractară la medicamente antihipertensive, mărimea rinichilor este redusă semnificativ și funcția lor este afectată. Tratamentul se efectuează numai în spital, sub supravegherea strictă a profesioniștilor din domeniul medical.

De asemenea, medicii cunosc conceptul de "hipertensiune arterială malignă", atunci când presiunea crește la viteza fulgerului la nivele critice, mărimea rinichilor scade la 4 cm, iar eficiența organului deteriorat este afectată semnificativ. Stenoza arterei renale are adesea o astfel de complicație.

Pentru a normaliza tensiunea arterială, prescrieți un curs de tratament complex, incluzând:

• medicamente antihipertensive;
• Blocante ACE;
• diuretice.

Tratamentul chirurgical

Stenoza renală, confirmată prin teste de laborator, este o indicație pentru intervenția chirurgicală. Tipul de operație este determinat de medic, luând în considerare starea generală a pacientului, severitatea și tipul de stenoză. Cel mai adesea, stenoza renală este tratată cu următoarele operații:

1. Shunting - crearea cu ajutorul unui sistem de shunts, o cale suplimentară pentru fluxul sanguin, ocolind zona afectată a arterelor.
2. Dilatarea balonului endovascular (angioplastie) este o intervenție chirurgicală în care lumenul unui vas îngust este dilatat cu un balon inflamat inserat în interiorul vasului.
3. Stentul arterei renale este o prelungire a vasului stenotic cu ajutorul unor stenturi speciale, elastice sau cu plasă, care sunt instalate în interiorul vasului, lărgind-o și restabilind fluxul sanguin.
4. Refacerea site-ului arterei stenotice - îndepărtarea zonei deteriorate a vasului.
5. Proteza arterei renale este un tip reconstructiv de chirurgie care se efectuează după rezecția arterelor. Sarcina principală este de a restabili fluxul sanguin folosind un implant de arteră renală.
6. Nefrectomia este o metodă radicală de tratare a stenozei renale, care implică îndepărtarea completă a unui organ rănit.

Medicina tradițională în tratamentul stenozei renale

După cum sa menționat mai sus, stenoza renală este tratată cel mai adesea chirurgical. Dar, în unele cazuri, atunci când funcția rinichilor și mărimea lor nu se schimbă, pentru a reduce tensiunea arterială, puteți utiliza metode de medicină tradițională.

Pentru a curăța și a face vasele elastice va ajuta infuzia de burtă și păducel. Pentru pregătirea sa, luăm șoldurile și pădurea la un raport de 1: 2. De exemplu, 4 linguri de trandafir sălbatic și 8 linguri de păducel. Spalam fructele si le punem intr-un balon termos, pe care il umplem timp de 8 ore cu apa clocotita intr-un volum de 2 litri. După aceea, perfuzia noastră este gata, luați 1 pahar de 3 ori pe zi înainte de mese.

Ajută bine la decoltarea stenozei de coajă de cenușă de munte. 100 g de scoarță se toarnă 300 ml de apă și se fierbe timp de aproximativ 2 ore. După răcire, se filtrează și se păstrează în frigider. Acceptați acest decoct de 3 linguri. l. înainte de mese.

Melissa vindecătoare ajută la eliminarea tinitusului, amețelii și a durerilor de cap. În acest scop, puteți să-l adăugați în ceai sau să faceți o perfuzie specială. Retetele de medicina traditionala nu vor scuti stenoza, ci vor imbunatati semnificativ bunastarea generala a pacientului.

Îndepărtarea excesului de lichid din corp și, prin urmare, reducerea presiunii va ajuta la colectarea rinichilor. Poate fi pregătit independent, dar este mai bine să cumperi ceai de rinichi la farmacie.

Stenoza stenozei: prognostic

În cazul detectării și tratării tardive a bolii, stenoza renală poate avea următoarele complicații:

După intervenția chirurgicală pentru a restabili sănătatea pacientului durează 4-6 luni. După identificarea și tratarea acestei boli, pacientul este în contul "D" cu un nefrolog și cardiolog.

profilaxie

Stenoza renală, ca orice boală, este mai ușor de tratat, cu un diagnostic precoce în timp util. Pentru a preveni dezvoltarea acestei boli, trebuie să respectați anumite reguli:

• să monitorizeze constant tensiunea arterială;
• scapa de kilogramele in plus;
• să oprească fumatul, să limiteze utilizarea băuturilor alcoolice;
• să conducă un stil de viață sănătos și activ;
• Când apar primele simptome alarmante, solicitați imediat asistență medicală de înaltă calificare.

Odată cu tratamentul la timp al medicului și punerea în aplicare a tuturor recomandărilor sale, toată lumea are o șansă de recuperare. Nu-l pierdeți, auto-vindecați.

Operațiuni de manevrare prin ocolire

Operațiile de manevrare prin ocolire sunt acum utilizate pe scară largă în clinicile din străinătate (Morris et al., 1966, Kaufman și colab., 1969, Maxwell, 1970, și alții). Ca o șunt, protezele vasculare din dacron, teflon cu un diametru de 7-8 mm, vena auto și autoarterie sunt folosite mai des (Owen, 1964; Kaufman și Lupu, 1971).

Avantajele operațiunilor de manevră constau în simplitatea relativă a tehnicii, scurta perioadă de oprire a fluxului sanguin în artera renală, posibilitatea localizării convenabile a șuntului fără pericolul de îndoire.

În ultimii ani, indicațiile pentru manevrarea bypass prin proteze sintetice au devenit mai limitate.

În stenoza fibromusculară cu leziune a părții distale a arterei renale, impunerea unei anastomozări eficiente a protezei cu o arteră renală cu diametru mic (2-3 mm) prezintă dificultăți tehnice cunoscute sau imposibil de realizat. În zona anastomozei cu artera renală, există o discrepanță semnificativă între diametrul protezei și artera, ceea ce contribuie la încălcarea naturii laminare a fluxului sanguin și a trombozei. În acest sens, rezultatele imediate și pe termen lung ale tratamentului sunt adesea nesatisfăcătoare (Kaufman et al., 1968). În caz de stenoză fibromusculară, înlocuirea sau bypassul bypass al segmentului arterei afectate cu vena proprie sau artera este mai eficientă.

Tehnica de operare a manetei aoro-renale este după cum urmează. După izolarea și revizuirea aortei și a arterei renale, cea mai convenabilă parte a acesteia din urmă este aleasă pentru aplicarea anastomozei distal la locul de constricție. Anastomoza șuntului cu artera renală se efectuează de la un capăt la altul și cu un diametru mic al arterei sau leziunii acesteia până la punctul de divizare pe ramurile primei ordini - se termină lateral.

Cu o condiție satisfăcătoare a peretelui fără subțierea sa pronunțată, el poate fi folosit pentru a impune o anastomoză asupra expansiunii post-stenote a arterei. Pentru cusătura, este recomandabil să folosiți fire subțiri (6-0). După aplicarea anastomozei cu artera renală, strângeți șuntul în apropierea anastomozei, porniți fluxul sanguin prin artera renală și continuați cu impunerea anastomozei cu aorta. În acest scop, se aplică o clemă vasculară aortei pentru stoarcerea laterală sub arterele renale.

Cu leziunea bilaterală a arterelor renale, operația poate fi efectuată într-o singură etapă folosind o proteză bifurcată (B. V. Petrovsky, V. S. Krylov, 1968).

"Chirurgia aortei și vaselor mari", A.A. Shalimov

Hipertensiunea vasorena nu are o imagine clinică tipică și diferă foarte puțin de hipertensiune arterială în manifestările sale. Plângerile pacienților sunt reduse la dureri de cap, amețeală, durere în inimă, dificultăți de respirație, oboseală, durere în regiunea lombară. Adesea, tensiunea arterială crescută este detectată aleatoriu în absența unor reclamații semnificative, care este foarte caracteristică hipertensiunii renovasculare. Cu hipertensiune mult mai devreme...

Accesul la artera renală se realizează prin toracofrenolombotomie pe spațiul intercostal X din partea leziunii. Artera renală este mobilizată până la poarta rinichiului, astfel încât să fie suficient de mobilă în rana chirurgicală. Alocați aorta abdominală și sub aceasta aduceți suporturile distal și proximal locului de descărcare a arterei renale. Pentru un acces mai bun la suprafața laterală a aortei este legată...

Datele privind frecvența de ascultare a zgomotului sistolic în leziunile stenotice ale arterelor renale sunt contradictorii. Auscultația se face cel mai bine pe stomacul gol în regiunea epigastrică și în ambele hipocondrii. De asemenea, înregistrăm sunetul zgomotului. Debutul sistolic în această zonă poate fi asociat cu stenoza arterelor mezenterice celiacă și superioară, precum și cu implicarea aortei aterosclerotice. Pe de altă parte, la pacienții cu...

Refacerea stenozei arterei renale cu restabilirea fluxului sanguin principal este mai frecvent utilizată la pacienții cu hiperplazie fibromusculară. Cu o leziune limitată a secțiunii inițiale și o lungime suficientă a arterei, aceasta este reimplantată în aorta cu rezecția segmentului afectat. În general, această metodă de reconstrucție este folosită relativ rar, de exemplu, în cazul îndoirii și alungirii arterei renale cu nefroptoză renală, care a cauzat o încălcare a fluxului sanguin în...

Ritografia izotopică este o metodă sigură, ieftină și destul de obiectivă pentru studiul separat al funcției renale și al tractului urinar superior. Preparatele nefrotrofice, adică excretate selectiv de rinichi, etichetate cu iod radioactiv, sunt utilizate ca izotopi. Hippuran a găsit cea mai mare utilizare. Datorită timpului de înjumătățire scurt (20 min) și a dozei scăzute de radioactivitate necesară pentru un studiu, acesta poate fi repetat de multe ori, ceea ce este în special...

Renovarea arterei renale

Angioplastia balonară percutanată este un tratament eficient pentru displazia fibromusculară. În obstrucția aterosclerotică a arterei renale, operația de by-pass aortorenal este metoda de alegere. Dacă operațiile anterioare sau ateroscleroza pronunțată fac aorta inaccesibilă pentru ocolirea arterei renale, se folosesc intervenții alternative: autotransplantul rinichiului, manevră splenorenală, ileorena sau hepatorena și, în unele cazuri, proteze aortice. Odată cu înfrângerea ramurilor arterei renale, este uneori posibilă corectarea in situ, însă poate fi necesară reconstrucția microchirurgicală extracorporeală cu autotransplantul renal ulterior. În caz de atrofie severă a rinichiului (lungimea rinichiului este mai mică de 8 cm) sau infarctul total al acestuia, este efectuată nefrectomia.

Examinarea preoperatorie la pacienții tineri cu displazie fibromusculară poate fi minimă. La pacienții vârstnici, ateroscleroza afectează nu numai arterele renale, dar adesea și arterele coronare și carotide, astfel că trebuie efectuat un test de sarcină cu taliu și scanarea duplex a arterelor carotide. Înainte de a opera pe arterele renale, se recomandă ocolirea arterelor coronare și reconstrucția arterelor carotide. Pentru a diagnostica leziunile arterei renale efectua angiografie, inclusiv în proiecție laterală.
Înainte de intervenția chirurgicală, este necesară corectarea hipokaliemiei, în timpul intervenției chirurgicale, CVP, BP și, în unele cazuri, este monitorizată presiunea în capilarii pulmonare.

Cu 12 ore înainte de operație, se injectează intravenos un volum semnificativ de lichid, iar la începutul operației și în timpul strângerii arterei renale - 12,5 g de manitol. Dacă este necesar, se adaugă, de asemenea, furosemidul și manitolul.

Instrumente. Set de bază; un set de instrumente fine pentru operațiile pe organele urinare, clemele DeBakey, foarfecele Metzenbaum și Strulli; venți, inclusiv pentru vena cavă inferioară; spatulă pentru endarterectomie; 1 cleme drepte și 2 îndoite pentru aorta, forfețe pentru amigdalectomie; Foarfece Potts; tavă pentru operații vasculare pe organele urinare, soluție răcită pentru perfuzie, debitmetru, senzori de presiune, accesorii pentru răcirea rinichilor și soluție heparină.

Poziția pacientului. Pacientul este plasat pe spatele lui în "broasca prezintă", o pernă este așezată sub coloana lombară. Dacă se planifică o secțiune din vena mare saphenoasă, atunci pielea coapsei este tratată cu o soluție antiseptică și izolată cu lenjerie sterilă. Gambelele nu pot fi acoperite cu lenjerie chirurgicală, însă pot fi puse pungi de plastic pentru a monitoriza circulația periferică în timpul operației.

Cut. La pacienții cu nutriție redusă se poate face o incizie mediană, dar în majoritatea cazurilor este preferabilă o incizie transversală în abdomenul superior, de la marginea laterală a mușchiului rectus abdominis (pe partea opusă celei operate) până la cel de-al unsprezecelea spațiu intercostal (pe partea afectată). Incizia traversează linia mediană a corpului de 2,5-4 cm deasupra ombilicului. Pentru un acces mai larg, incizia existentă poate fi transformată în toracoabdominal sau "chevron". Tăiați prin mușchii rectus abdominis pe ambele părți, oblique interne și externe ale abdomenului și ale peritoneului. Ligamentul rotund al ficatului este traversat între cleme.

Efectuați un audit al cavității abdominale, tăiați prin aderențe, buclele intestinului subțire sunt plasate într-o pungă de plastic și lăsate deoparte.

ACCESUL LA Stenoza arterei renale stangi

Chirurgul devine în partea stângă a pacientului, tăiat de-a lungul liniei albe a lui Toldt, mobilizează unghiul splenic al colonului și coloana descendentă în jos și medial. Tăiați prin ligamentul gastrocolic și secretați ligamentul splenic-colon astfel încât să nu deterioreze splina în timpul altor manipulări. Dacă se intenționează manevrarea splenico-renală (pag. 19-23), artera splenică este izolată în această etapă a operației. La marginea superioară a inciziei, coada pancreasului este identificată și peritoneul este disecat în spatele acestuia. Introduceți stratul dintre pancreas și fascia Gerota, îndepărtați splinei și pancreasul medial. Montați retractorul.

Deschideți fascia din Gerota peste poarta rinichiului. Spline acoperă cu țesătură de tifon pentru al proteja de deteriorare (splenectomia conduce la hipercoagulare). Rinichiul nu trebuie separat de țesutul renal, deoarece acest lucru va afecta circulația colaterale în acesta. Vena renala la o distanta considerabila este izolata de tesuturile din jur. În spatele venei renale se află, de obicei, vena lombară, izolată și legată. Treceți între cleme și ligați ligatele de mătase 3-0 stânga a venelor adrenale și testiculare (ovariene). Sub vena renală, îi aduc capul și îl strânge.

ACCESUL LA Stenoza arterei renale drepte

A și B. Chirurgul se află în partea dreaptă a pacientului. Tăiați de-a lungul liniei albe Toldt. Flexibilitatea hepatică a colonului și a colonului ascendent sunt deviate în jos și medial, iar ficatul și vezica biliară în sus. Mobilizați duodenul de Kocher și expuneți inferior vena cava și aorta.

Ar trebui să fie amintit despre pericolul de deteriorare a ligamentului hepatic, care sunt vasele mari și conducta biliară comună. Montați retractorul.

Alocați suprafața anterioară a venei cava inferioare de la confluența venei rena drepte în sus. Trebuie avut grijă deosebită să nu se deterioreze venele lombare care curg în vena cavă inferioară. Unele dintre aceste vene trebuie să fie legate de două ori și traversate - pentru a asigura o mobilitate suficientă a venei cava inferioare.

Acestea îndepărtează lateral vena inferioară inferioară și vena renală stângă în sus. Alocați suprafața anterolaterală a aortei la locul de evacuare a arterei renale, ramuri mici care se extind din aorta, cusătură și cravată. Vasele limfatice sunt tăiate.

DREAPTA AORTHORENALĂ DE ROTAȚIE

Manipularea este recursă în cazul unei leziuni extinse a arterei renale (displazie fibromusculară, placă aterosclerotică extinsă). Tehnica de operare pe rinichi dreapta și stânga este aceeași.

Chirurgul devine în partea dreaptă a pacientului. Aorta și vena cavă inferioară sunt expuse pe scară largă, așa cum s-a descris mai sus. Aorta este izolată de nivelul arterelor renale până la artera mezenterică inferioară. Arterele lombare, care împiedică mobilizarea aortei, se intersectează ușor între cleme și ligat.

Vena renală dreaptă este izolată, iar eliberarea arterei trebuie amânată din cauza posibilității spasmului și a ischemiei renale ulterioare. Un autograft este preparat din artera iliacă internă pe partea rinichiului afectat. Dacă artera este prea scurtă sau scleroasă (în funcție de radiografia preoperatorie), atunci o secțiune din vena saphenoasă este luată pentru manevrare (prepararea grefei din vena mare saphenă este descrisă la punctul 43).

Înainte de a fixa aorta, se injectează heparina. Pe suprafața anterolaterală a aortei, se aplică o clemă DeBakey pentru stoarcerea laterală, astfel încât să se mențină fluxul sanguin în direcția distală și să nu se strângă arterele renale mezenterice și contralaterale.

Din peretele zonei ovale excizate aortei, a cărui diametru este mai mare decât autograft. Dacă se găsesc plăci aterosclerotice în autograft din artera iliacă internă, este efectuată endarterectomia (paragrafele 30-38).

Sfârșitul autograftului este înclinat sau disecat de-a lungul. Când autograftul este suficient de lung, capătul său este acoperit cu o "călcâi" pe marginea caudală a orificiului din peretele aortic, deoarece acesta oferă un unghi mai fiziologic de separare de aorta și o turbulență mai mică a fluxului sanguin. Dacă autograful este scurt, călcâiul este localizat cranial. Aorta este rotită anterior și peretele posterior al autogrefei este cusut cu o sutură continuă cu un fir de 6-0 de sus în jos. Dacă aorta nu poate fi rotită, peretele posterior al autogrefei este cusut din partea lumenului. Puteți impune suturi întrerupte. Este important ca autograftul să se îndepărteze de pe peretele anterolateral al aortei, dar nu din lateral sau anterior.

Întoarceți aorta în poziția inițială. Inspectați peretele din spate al anastomozei din interior (cusăturile ar trebui să capteze intima). A doua sutură continuă sau șuruburile întrerupte 6-0 formează peretele frontal al anastomozei, verificați-o pentru a fi etanșe. Pentru aceasta se aplică o clemă vasculară la autograft și pentru o clipă clema aortică este slăbită. Dacă este necesar, impuneți cusături suplimentare de 6-0. Înlăturați temporar clema din autograft, spălați sângele din el și îl prindeți din nou. Spălați capătul distal al autograftului cu soluție de heparină.

Artera renală dreaptă este izolată de aorta la ramurile segmentate. Pe partea proximală a arterei impuneți clemă, traversați-o, ciocanul este legat de două ori. Zona afectată a arterei este excizată. Un autograft vascular (dar nu o proteză vasculară sintetică) este efectuat pe vena cava inferioară (paragraful 18). Tăiați autograftul în exces.

Înainte de a determina lungimea necesară a autograftului, aorta este readusă în poziția sa normală, slăbind retractoarele. Sondele extinde autograful și artera renală, spălate cu heparină. Pe artera renală din distal, aproape de descărcarea ramurilor, impuneți o clemă vasculară.

A și B. Cu un diametru mare de vase cusute (mai mult de 1 cm), se pot aplica cusături nodale și continue. În acest din urmă caz, un fir de 5-0 cu 2 ace începe să coase peretele din spate al anastomozei din partea lumenului. În primul rând, un ac coase semicercul drept al anastomozei pe peretele frontal.

A și B. Cel de-al doilea ac coase semicercul stâng al anastomozei și firele legate pe peretele frontal.

A. Un fir de 6-0 cu 2 ace începe să coase peretele din spate al anastomozei din partea lumenului.
B. Un singur ac cu o sutură continuă formează semicercul de anastomoză drept.
B. Un alt ac formează semicercul anastomozei stângi. Înainte de a lega firele de pe peretele frontal al anastomozei, scoateți clema vasculară și spălați vasele capsate. Îndepărtați clema vasculară distală și întăriți zonele neetanșe ale anastomozei cu suturi suplimentare sau aplicați un burete hemostatic absorbabil. Clema proximală este îndepărtată, iar circulația sângelui în rinichi este evaluată printr-o deschidere în fascia Gerota. Dacă leziunea se extinde până la zona bifurcației arterei renale, atunci înainte ca anastomoza să fie aplicată la autograft vascular, capetele arterelor sunt cusute împreună, formând un canal comun. Sunt posibile și metode alternative: depunerea suplimentară la secțiunea pregătită a venei mari de saphenă a grefei autovunoaștere, la capăt sau la separarea arterei iliace interne cu ramurile sale (până la 5).

ALTERNATIVE PENTRU ELABORAREA AORTHORENALĂ

Transmisia prin spate

Acces frontal

Efectuați celiaografie selectivă pentru a elimina stenoza vasculară în această zonă. Imaginile trunchiului celiac în proiecția laterală sunt necesare pentru a exclude stenoza gurii sale.

A. Poziția pacientului se află pe spate. Chirurgul devine în stânga pacientului. Un cateter Foley este introdus în vezică. Dacă intenționați să utilizați site-ul marii vene saphenous, pielea coapsei este tratată cu o soluție antiseptică și izolată cu lenjerie sterilă.

Cut. Produceți laparotomie transversală superioară (tăiat "chevron").

B. Disecați peritoneul în canalul lateral de-a lungul liniei albe a lui Toldt și distrageți jumătatea stângă a colonului și a duodenului medial. Acestea intră în stratul anterior în fascia herotei și separă în mod clar pancreasul și splina în sus. Disecați fascia din Gerota peste vasele renale. Alocați vena renală stângă. Treceți între cleme și legați testicula (ovarian) și vene suprarenale. O gaură se formează în fascia din Gerota peste segmentul inferior al rinichiului pentru a controla în continuare alimentarea cu sânge a parenchimului renal.

Alocați trunchiul principal al arterei renale peste tot, aduceți mânere sub el. Cu toate acestea, este mai bine să faceți acest lucru după ce artera splenică a fost excretată pentru a evita ischemia renală datorită unui posibil spasm al arterei sale.

Pancreasul este crescut și palpatorno evaluează starea arterei splenice, situată deasupra și în spatele venei splenice, pentru a exclude leziunea aterosclerotică. Cu ajutorul ultrasunetelor Doppler determinați fluxul sanguin. Manevrarea este permisă cu un flux sanguin de cel puțin 125 ml / min. Montați retractorul. Se selectează zona arterei splenice care este cea mai apropiată de artera renală (modificările aterosclerotice în această parte a arterei splenice sunt cel mai puțin probabile), sunt lipite sub aceasta și excretate în trunchiul celiac. Ramurile arteriale mici care se extind până la pancreas, precum și artera gastro-epiploidă stângă la locul descărcării, sunt tăiate.

Puneți clema vasculară pe artera splenică proximală. Distal artera este legată de 2 ligaturi de mătase 3-0 și este traversată proximal ligaturilor. Splina nu este îndepărtată, deoarece alimentarea cu sânge este compensată de colaterali din arterele gastrice și gastrice scurte. Boitele coronariene extinde ușor capătul proximal al arterei splenice sau înclinat și se taie de-a lungul unei lungimi de 1 cm, astfel încât să corespundă în diametru arterei renale.

O clemă vasculară este plasată pe artera renală distală. Partea proximală este legată de două ori cu o ligatură de mătase de 2-0 și traversată. Tăiați o bucată din peretele afectat și trimiteți-o pentru examinare histologică. Dacă artera renală este spasmată, aceasta se dilată distal cu ajutorul bufonelor coronare. Un cateter este introdus în arteră, iar rinichiul este perfuzat cu 250 ml dintr-o soluție răcită.

A. Anastomoza arterelor splenice și renale se termină până la capăt. Cu ajutorul metodei alternative, anastomoza se aplică de la capăt la celălalt, ceea ce este justificat în special prin operații repetate. Arterele pot fi anastomozate printr-o inserție autovunoasă din marea venă saphenă. Vasele sunt suturate cu suturi întrerupte sau o sutură continuă de 5-0 cu 2 ace, pornind de la peretele posterior al anastomozei, în direcții opuse.

B. Zidul anterior al suturilor anastomozei. Înainte de a lega firele, scoateți clema mai întâi din renale, apoi din artera splenică. Evaluați alimentarea cu sânge a rinichiului prin gaura din fascia Gerota. Rinichiul este fix. Examinați pancreasul și, asigurându-vă că nu există îndoiri în sângele care alimentează arterele sale, sunt așezate în poziția inițială.

Accesul toro-abdominal la rinichiul stang

A. Poziția pacientului. Pacientul este așezat într-o jumătate de viraj, partea stângă este ridicată cu 75 °. Montați cilindrul renal sub arcul costal. Chirurgul este situat în partea stângă a pacientului.
Cut. Produceți incizia toracoabdominală în spațiul 9 intercostal, continuându-i înapoi în colțul coastelor.
B. Tăiați diafragma de-a lungul fibrelor musculare.

Traversează ligamentul splenic-colateral. Îndepărtarea splinei a colonului este mișcată anterior, iar stomacul - anterior și în sus.

Peritoneul posterior se deschide medial și crește marginea inferioară a cozii pancreasului.

Tăiați fascia din Gerota și eliberați artera și vena renală. Tăiați venele suprarenale la locul intrării lor în vena renală. Artera renală este luată pe un robinet vascular. Continuați să alocați o arteră spre periferie, inclusiv ramurile primei ordini, și luați-le pe mânere. Palpați artera renală distală; când sunt detectate modificări aterosclerotice în acesta, nu se recomandă utilizarea acestuia pentru reconstrucție.
recomandată.

Alocați artera splenică de-a lungul marginii superioare a pancreasului; încrucișați și legați ramurile acestei artere de pancreas, precum și artera gastro-epiploidă stângă. Continuați să alocați artera splenică până la locul descărcării din trunchiul celiac și prindeți-o în părțile distal și proximal cu cleme vasculare. Treceți artera lângă clema distală. Apoi, operația este continuată, ca și în cazul intervenției chirurgicale bypass splenorenale de la accesul frontal (paragrafele 22-23).

Dacă manevra aortorena a arterei renale drepte este impracticabilă, puteți recurge la manevrarea hepatorenală, care în tehnologie este în multe privințe similară cu cea splenorenală. În funcție de trăsăturile anatomice, artera hepatică comună este anastomotizată cu artera renală, fie direct în combinație cu colecistectomie, fie printr-o inserție autovunoasă din marea vena saphenoasă a piciorului. Dacă artera hepatică comună este împărțită imediat după o descărcare, atunci artera hepatică dreaptă este utilizată pentru operația de by-pass, în timp ce alimentarea cu sânge a vezicii biliare este menținută.

Repatrierea hepatorena

Utilizarea altor nave de manevră

Endarterectomy

Endarterectomia fără plasture plastic (operația Wylie [Wylie])

Cut. Produce o laparotomie mediană. Accesul lateral este de obicei insuficient, deoarece este necesar să se izoleze ambele artere renale. Chirurgul este situat în partea stângă a pacientului. Treceți fibrele care trec peste aorta de la picioarele diafragmei la corpul vertebral.

Trateaza si lega arterele mici care pleaca de la o aorta la ambele glandele suprarenale. Stropind stratificarea tesutului cu degetul aratator, in spatele aortei, la nivelul picioarelor diafragmei, se face o gaura de plasare a unei cleme pe aorta dintre artera mezenterica superioara si trunchiul celiac.

Sub aorta, de sus în jos, este ținută o clemă lungă dreaptă și 2 perechi de artere lombare care se extind din ea sunt fixate împreună cu țesutul conjunctiv înconjurător.

Arterele mezenterice superioare și arterele renale se prind în afara ariilor afectate de plăcile aterosclerotice. Palparea determină zona cea mai puțin afectată din peretele aortei, deasupra și dedesubt acestei zone (locul aortotomiei propuse) pe clemele de aortare. Tăiați aorta în lungime pentru 8-10 cm între arterele renale; incizia trebuie să se termine la stânga gurii arterei mezenterice superioare. Cu o spatulă vasculară, zona intimă aortică este decojită circular și distal, în locul îngroșării sale minime, tăiată de peretele aortic. Endarterectomia este continuată în direcția craniană, ocolind gura arterelor renale (endarterectomia din gurile arterelor renale este efectuată ultima dată). În partea proximală, zona intimă detașată este tăiată distal de gura arterei mezenterice superioare.

Plăcuță de endarterectomie plastică

În leziunile aterosclerotice ale arterei renale stângi, puteți recurge la plasturele din plastic. Odată cu înfrângerea arterei renale drepte, este preferabil să se efectueze o operație by-pass. Ca șunt, folosiți zona venei mari a saphenului piciorului (p. 43), care, după izolare, este plasată în salină fiziologică.

A. Poziția pacientului se află pe spate. Cut. Produceți laparotomie transversală superioară (tăiat "chevron"). Chirurgul este situat în partea stângă a pacientului.
B. Alocați artera renală stângă și traversați venele suprarenale, așa cum este descris în paragraful 2-3. Secțiunea în formă de pană a pediculului diafragmatic din spatele secțiunii inițiale a arterei renale este excizată pentru a elimina presiunea posterioară din spatele zonei de reconstrucție.

Alocați peretele lateral stâng al aortei pentru stoarcere laterală cu clema DeBakey. Clema este aplicată astfel încât capătul său să fie localizat la o distanță suficientă de artera mezenterică superioară și să rămână pulsația aortică distală față de clemă. Palpați artera renală și disecați-o deasupra plăcii aterosclerotice. Incizia este continuată dincolo de placa de pe aorta - 1 cm. Artera este spălată cu 10 ml de soluție heparină și o clemă vasculară este plasată pe secțiunea distală.

Spatulul pentru endarterectomie exfoliază placa din mediu. Folosind foarfece Potts, ele îndepărtează placa din intima aortică. Dacă este posibil, eliminați întreaga placă; dacă se dezintegrează, fragmentele sunt îndepărtate cu forceps pentru amigdalectomie. Este necesar să tăiați cu atenție capătul distal al plăcii de pe suport, astfel încât să nu mai rămână urme de intimă liberă. Dacă astfel de plasturi nu pot fi tăiate, acestea sunt cusute cu mai multe suturi 6-0 prin toate straturile de perete astfel încât nodurile să fie amplasate pe peretele exterior al arterei.

A. Din zona marcată a venei mari saphne, picioarele taie un plasture de mărime și formă necesare. Plasturele este cusut până la marginile inciziei arterei renale cu o sutură continuă cu un fir de 6-0. Pornind de la unghiul de incizie aortică, marginea superioară a plasturelui este suturată spre unghiul renal, precum și parțial marginea inferioară. Suturile sunt impuse prin lipirea unui ac de la interior la exterior pentru a capta intima, în special în artera distală.

B. Marginea inferioară a plasturelui este cusută cu un al doilea fir, ambele fire fiind legate. Clema vasculară distală este temporar slăbită, iar zonele scurse sunt întărite cu suturi suplimentare de 6-0. Îndepărtați clema DeBakey și evaluați alimentarea cu sânge a rinichiului, observând restaurarea culorii acestuia, precum și palparea (pulsarea efectivă a arterei și absența tremurului acesteia). Rana este suturata fara drenaj.

Reimplantarea arterei renale drepte

Reimplantarea arterei renale drepte este recursă la modificări fibroase nedilate în partea proximală a arterei renale.

A. Poziția pacientului se află pe spate. Chirurgul devine în partea dreaptă a pacientului.
Cut. Produceți laparotomie transversală superioară.
B. Expuneți aorta și inferior vena cava așa cum este descris mai sus. Alocați artera renală dreaptă și peretele medial al aortei, legând și trecând, dacă este necesar, ramurile arteriale și venoase care se găsesc în acest caz.

Puneți o clemă DeBakey pe peretele lateral al aortei sub artera renală și întoarceți aorta anterior. Porțiunea ovală excizată a peretelui aortic. Dacă apar plachete aterosclerotice, acestea sunt îndepărtate fără a se extinde incizia aortică. Alocați artera renală dreaptă de la aorta la bifurcația din poarta rinichiului. O clemă este plasată pe artera, distală doar de locul ocluziunii, artera este traversată, ciucul este legat de două ori cu o ligatură de mătase 2-0. Clemă vasculară este plasată pe artera distală. Capătul arterei este tăiat oblic și tăiat de-a lungul peretelui superior.

A. Capătul preparat al arterei renale este cusut cu o "călcâi" la marginea superioară a defectului oval aortic cu un fir de 5-0. Sutura continuă de sus în jos formează peretele posterior al anastomozei aortorenale din lumen pentru a asigura captarea intimei arterei renale în sutură. Puteți de asemenea să coaseți cusăturile întrerupte.
B. Al doilea ac impune o cusătură continuă pe peretele frontal al anastomozei față de prima, firele sunt legate. La copii, peretele frontal al anastomozei formează suturi întrerupte.

PREGĂTIREA TRANSPLANTULUI DE LA O LEGĂ VECTĂ SUBCUTANĂ MAI MARE

A. Vena mare saphenă curge în vena femurală chiar sub ligamentul inghinal. Tulpinile venei mari de saphenă - vena epigastrică superficială inferioară, vena genitală externă superficială și vena saphenoasă (adesea) accesorie.

B. Chirurgul devine în partea dreaptă a pacientului. Faceți o incizie longitudinală cu o lungime de 12 cm pe suprafața anteromedial a coapsei. Incizia începe cu 4 cm mai jos și 4 cm lateral cu tubercul pubian. Instalați 2 retractoare cu rafturi.

B. Expuneți venele pe toată incizia. Pe măsură ce sunt izolați, toți afluenții venei sunt tăiați, cusută cu atenție și bandajează-i la ciuc, astfel încât ligaturile să nu alunece sub presiunea sângelui arterial. Adventia este îndepărtată din zona marcată a venei. În locul confluenței sale cu vena femurală sub confluența ramurilor mari, se strânge o venă mare saphenă, vena este traversată, iar batul este legat cu un fir de mătase de 2-0. Luați un complot al venei de 1,5 ori mai mult decât plasturele estimat. Partea distală a venelor este legată de un fir de mătase de 2-0 și se intersectează, la sfârșitul autograftului izolat este marcat un suport subțire pentru sutură, astfel încât atunci când se anastomizează cu aorta, este orientat cu supape prin fluxul sanguin. De-a lungul suprafeței frontale a autograftului, un pix marker trage o linie pentru a preveni răsucirea.

D. Capătul proximal al autograftului este fixat și umplut cu soluție salină heparinizată cu o seringă cu acul prin capătul distal pentru a elimina spasmul peretelui venos, pentru a verifica etanșeitatea acestuia și pentru a identifica posibilele îngustări cu bannerele adventiști. Grefa autovunoasă este depozitată în soluție rece de heparinizată a lui Ringer.

Embolectomie din artera renală dreaptă

Perfuzia parțială a rinichiului este reținută chiar și în cazurile în care embolul este localizat în ramuri mari ale arterei renale. Pentru a clarifica localizarea și amploarea blocajului, se efectuează angiografie renală cu introducerea vasodilatatoarelor în artera renală. Produce embolectomie.

ANEURIZMELE ARTERII RENALE

TRANSFRONTALIRE AUTO

COMPLICAȚII POSTOPERATIVE

Complicațiile nespecifice includ atelectazia pulmonară și pneumonia, obstrucția intestinală mecanică și dinamică, infecția rănilor, embolismul pulmonar, infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral ischemic.
Sângerarea se poate datora tensiunii excesive a anastomozei, deteriorării severe a peretelui arterial, unei distanțe prea mari între cusături sau inversării intimei. Sursa de sângerare poate fi vasele colaterale ale porții renale, parenchimia suprarenală, arterele lombare.

Atunci când se utilizează un autograft din marea venă saphenă a piciorului, este necesar să se se asigure că toate intrările venei sunt cusute și legate ferm. Sângerarea se poate datora, de asemenea, coagulopatiei sau unui episod de hipertensiune arterială. Dacă sângerarea este nesemnificativă și nu este însoțită de hemodinamica afectată, aplicați o tactică de așteptare și de a vedea chiar și în prezența unui hematom care poate stoarce artera suplimentară; dacă sângerarea este masivă și nu este supusă unui tratament conservator, este necesar suturarea defectului peretelui vascular.

Întârzierea sângerării masive necesită măsuri de urgență. Poate fi cauzată de infecția liniei de sutură, ruptura anevrismului vasului fals și arroza duodenală de către o proteză vasculară sintetică. Această ultimă complicație poate fi evitată prin plasarea protezei sub vena cavă inferioară și prin înfășurarea acesteia cu omentum sau peritoneu.

Tromboza arterei renale se produce la scurt timp după intervenția chirurgicală. Acest lucru este facilitat de hipotensiune, hipovolemie și hipercoagulare, precum și reducerea fluxului de sânge în asociere cu scleroza marcată a arterelor intra-renale. Cauzele principale ale trombozei sunt erorile în tehnica operativă, de exemplu, impunerea unei anastomoze cu un perete vascular afectat; distrugerea intimă; prolapsul intim în lumenul vasului datorită unei distanțe prea mari între suturi; endarterectomie insuficientă; discrepanță semnificativă între diametrele navelor anastomotice; pivot sau torsiune. Embolizarea posibilă a vasului cu mase ateromatoase sau comprimarea arterei din exterior cu hematom sau seroma. În perioadele ulterioare intervenției chirurgicale, tromboza este, de obicei, provocată de ateroscleroza progresivă a aortei.

Primele semne ale acestei complicații sunt o creștere bruscă a tensiunii arteriale și a nivelului creatininei serice. La 24 de ore după operație, se efectuează de obicei un studiu izotopic cu 99mTc. Dacă scintigramele au evidențiat modificări patologice, efectuați arteriografia. Când se confirmă diagnosticul, puteți recurge la injectarea intra-arterială de streptokinază sau la îndepărtarea percutanată a unui cheag de sânge. Uneori este posibil să se înlocuiască șuntul, dar mai des este indicată îndepărtarea unui rinichi neviabil.

Insuficiența renală acută este de obicei cauzată de ischemia renală prelungită. Durata ischemiei pentru mai mult de 30 de minute este permisă numai dacă există un flux sanguin colateral secundar în rinichi. Pentru a preveni ischemia, este necesar să se administreze un volum suficient de lichid, manitol, să se mențină tensiunea arterială normală și să se reducă durata operației.

Etapele operației trebuie proiectate astfel încât să reducă timpul de strângere a arterei renale - ar trebui să fie strict limitată la durata reconstrucției. Primele semne de insuficiență renală acută sunt o scădere a diurezei și o creștere a nivelului creatininei în serul de sânge; eficacitatea corectării echilibrului de apă și electrolitic este evaluată în funcție de rezultatele măsurării CVP sau, de preferință, de presiunea de bruiaj în capilarele pulmonare.

Stenoza arterei renale apare la o dată tardivă după intervenția chirurgicală, prin urmare este necesară o examinare regulată a urmăririi. Cauzele acestei complicații sunt aceleași cu tromboza arterei renale. Cel mai eficient tratament este angioplastia cu balon percutanat. Anevrismul arterei renale se poate dezvolta ca urmare a unei infecții locale, iar anevrismul de autogrefă venoasă este de asemenea posibil ca rezultat al slăbiciunii relative a peretelui. Fragmentele plăcilor aortice aterosclerotice, detașate în timpul strângerii, sunt cauza embolismului arterelor de la extremități. Pentru detectarea în timp util a acestei complicații este necesară monitorizarea frecventă a pulsului în arterele periferice. Cu emboli mici, terapia sistemică cu heparină și papaverină este eficientă, uneori poate fi necesară o fasciotomie. Cu toate acestea, dacă se suspectează o embolie a arterelor principale ale extremităților, trebuie efectuată o aortografie de urgență, urmată de tromboembolicomie.

Hipertensiunea arterială apare adesea în perioada imediat postoperatorie și necesită corecție pentru a evita insuficiența vasculară a anastomozei. Nitroprusidul de sodiu se administrează intravenos, cu o monitorizare atentă a funcțiilor vitale. După 1-2 zile, nitroprusidul de sodiu este înlocuit cu un alt medicament antihipertensiv. Dacă în câteva săptămâni tensiunea arterială nu se normalizează, este necesar să se excludă stenoza în zona anastomozei.

În timpul intervenției chirurgicale, este posibilă ruperea splinei a retractorului. Decalajul, ca regulă, poate fi detectat și închis în timpul intervenției. Dacă vena splenică este deteriorată în timpul descărcării arterei splenice, defectul este suturat cu un fir subțire. Deteriorarea organelor interne apare de obicei în timpul operațiilor repetate cu mobilizarea intestinului, separarea pancreasului, a splinei și a duodenului de suprafața rinichiului.

Comentariul lui S. Pettersson [S. Pettersson]

Corectarea chirurgicală a leziunilor vasculare renale, inclusiv hipertensiunea renovasculară, cu funcție renală normală sau afectată este utilizată din ce în ce mai des. A fost în mare parte înlocuită cu angioplastie cu balon percutanat. În clinica noastră universitară de la Salgrenska din Gothenburg, corecția chirurgicală a leziunilor vasculare renale este efectuată la doar 2% dintre pacienți, în alte cazuri se efectuează angioplastie cu balon percutanat. Rolul chirurgului în această intervenție este doar în tratamentul posibilelor complicații care apar foarte rar. Introducerea angioplastiei cu balon percutanat a extins indicatiile pentru tratamentul leziunilor arterelor renale; numărul pacienților care o produc este de două ori mai mare decât numărul pacienților care au suferit intervenții chirurgicale tradiționale atunci când au fost singurul tratament pentru astfel de leziuni.

Cu toate acestea, o astfel de îndepărtare a operațiilor tradiționale minim invazive nu reduce valoarea materialului descris în acest capitol. Dimpotrivă, în condițiile în care operațiile tradiționale sunt rareori efectuate, chirurgii trebuie să caute frecvent manuale pentru a reîmprospăta detaliile echipamentului. În acest capitol sunt descrise pe deplin și pe deplin descrierile chirurgicale ale vaselor rinichilor și tehnica reconstrucției lor.