Privire de ansamblu a embolismului pulmonar: ce este, simptomele și tratamentul

Din acest articol veți afla: ce este embolismul pulmonar (embolism pulmonar abdominal), ce cauze conduc la dezvoltarea sa. Cum se manifestă această boală și cât de periculoasă, cum să o tratezi?

Autorul articolului: Nivelichuk Taras, șeful departamentului de anesteziologie și terapie intensivă, experiență de lucru de 8 ani. Învățământul superior în specialitatea "Medicină".

În tromboembolismul arterei pulmonare, un trombus închide artera care transportă sânge venos din inimă în plămâni pentru îmbogățirea cu oxigen.

Un embolism poate fi diferit (de exemplu, gazul - când vasul este blocat de un balon de aer, bacterial - închiderea lumenului vasului de către o grămadă de microorganisme). De obicei, lumenul arterei pulmonare este blocat de un trombus format în venele picioarelor, brațelor, pelvisului sau inimii. Cu fluxul sanguin, acest cheag (embolus) este transferat în circulația pulmonară și blochează artera pulmonară sau unul dintre ramurile acesteia. Acest lucru perturbe fluxul de sange catre plamani, ceea ce face ca schimbul de oxigen pentru dioxidul de carbon sa sufere.

Dacă embolismul pulmonar este sever, atunci organismul uman primește puțin oxigen, ceea ce determină simptomele clinice ale bolii. Cu o lipsă critică a oxigenului, există un pericol imediat pentru viața umană.

Problema embolismului pulmonar este practicată de medici de diferite specialități, inclusiv cardiologi, chirurgi cardiaci și anesteziologi.

Cauzele emboliei pulmonare

Patologia se dezvoltă ca urmare a trombozei venoase profunde (DVT) la picioare. Un cheag de sânge în aceste vene poate să se rupă, să se transfere în artera pulmonară și să o blocheze. Cauzele trombozei în vase descriu triada lui Virkhov, la care aparțin:

1. Întreruperea fluxului sanguin.
2. Deteriorarea peretelui vascular.
3. Creșterea coagulării sângelui.

1. Debitul sanguin afectat

Principala cauză a tulburărilor de flux sanguin în venele picioarelor este mobilitatea unei persoane, ceea ce duce la stagnarea sângelui în aceste vase. Aceasta nu este de obicei o problemă: de îndată ce o persoană începe să se miște, fluxul de sânge crește și cheagurile de sânge nu se formează. Cu toate acestea, imobilizarea prelungită duce la o deteriorare semnificativă a circulației sângelui și la dezvoltarea trombozei venoase profunde. Astfel de situații apar:

• după un accident vascular cerebral;
• după o intervenție chirurgicală sau un accident;
• cu alte boli grave care provoacă o poziție mincinoasă a unei persoane;
• în timpul zborurilor lungi într-un avion, care călătoresc într-o mașină sau într-un tren.

2. Deteriorarea peretelui vascular

Dacă peretele vasului este deteriorat, lumenul său poate fi îngustat sau blocat, ceea ce duce la formarea unui cheag de sânge. Vasele de sânge pot fi deteriorate în caz de leziuni - în timpul fracturilor osoase, în timpul operațiilor. Inflamația (vasculita) și anumite medicamente (de exemplu, medicamentele utilizate pentru chimioterapie pentru cancer) pot deteriora peretele vascular.

3. Întărirea coagulării sângelui

Tromboembolismul pulmonar se dezvoltă adesea la persoanele care suferă de boli în care cheagurile de sânge sunt mai ușor decât cele normale. Aceste boli includ:

• Maladii neoplazice, utilizarea medicamentelor chimioterapeutice, radioterapia.
• Insuficiență cardiacă.
• Trombofilia este o boală ereditară în care sângele unei persoane are o tendință crescută de a forma cheaguri de sânge.
• Sindromul antifosfolipidic este o boală a sistemului imunitar care determină o creștere a densității sângelui, ceea ce ușurează formarea cheagurilor de sânge.

Alți factori care cresc riscul de embolie pulmonară

Există alți factori care cresc riscul de embolie pulmonară. Pentru ei aparțin:

1. Vârsta de peste 60 de ani.
2. Tromboza venoasă profundă transferată anterior.
3. Prezența unei rude care a avut în trecut tromboză venoasă profundă.
4. Supraponderal sau obezitate.
5. Sarcina: riscul de embolie pulmonară este crescut la 6 săptămâni după naștere.
6. Fumatul.
7. Folosirea pilulelor pentru controlul nașterii sau terapia hormonală.

Simptome caracteristice

Tromboembolismul arterei pulmonare are următoarele simptome:

• Dureri toracice, care de obicei sunt acute și mai rău cu respirația profundă.
• Tuse cu spută sângeroasă (hemoptizie).
• Lipsă de respirație - o persoană poate avea dificultăți de respirație chiar și în repaus, iar în timpul exercițiilor fizice, scurgerea respirației se agravează.
• Creșterea temperaturii corpului.

În funcție de mărimea arterei blocate și de cantitatea de țesut pulmonar în care fluxul sanguin este perturbat, semnele vitale (tensiunea arterială, frecvența cardiacă, saturația oxigenului și rata de respirație) pot fi normale sau patologice.

Semnele clasice de embolie pulmonară includ:

• tahicardie - frecvență cardiacă crescută;
• tahipnea - creșterea frecvenței respiratorii;
• o scădere a saturației oxigenului din sânge, ceea ce duce la cianoză (decolorarea pielii și a membranelor mucoase la albastru);
• hipotensiune arterială - o scădere a tensiunii arteriale.

Dezvoltarea ulterioară a bolii:

1. Corpul încearcă să compenseze lipsa de oxigen prin creșterea frecvenței cardiace și a respirației.
2. Acest lucru poate cauza slăbiciune și amețeli, deoarece organele, în special creierul, nu au suficient oxigen pentru a funcționa normal.
3. Un cheag de sânge mare poate bloca complet fluxul de sânge în artera pulmonară, ceea ce duce la moartea imediată a unei persoane.

Deoarece majoritatea cazurilor de embolie pulmonară sunt cauzate de tromboza vasculară la nivelul picioarelor, medicii trebuie să acorde o atenție deosebită simptomelor acestei boli la care acestea aparțin:

• Durere, umflare și sensibilitate crescută la unul din membrele inferioare.
• Pielea fierbinte și roșeață la locul trombozei.

diagnosticare

Diagnosticul tromboembolismului se stabilește pe baza plângerilor pacientului, a unui examen medical și cu ajutorul unor metode suplimentare de examinare. Uneori, embolii pulmonare sunt foarte greu de diagnosticat, deoarece imaginea lor clinică poate fi foarte diversă și similară cu alte boli.

Pentru a clarifica diagnosticul efectuat:

1. Electrocardiograma.
2. Un test de sânge pentru D-dimer este o substanță al cărei nivel crește în prezența trombozei în organism. La nivelul normal al D-dimerului, tromboembolismul pulmonar este absent.
3. Determinarea nivelului de oxigen și dioxid de carbon din sânge.
4. Radiografia organelor cavității toracice.
5. Ventilație-perfuzie de scanare - folosit pentru a studia schimbul de gaz și fluxul sanguin în plămâni.
6. Angiografia arterei pulmonare este o examinare cu raze X a vaselor pulmonare care utilizează medii de contrast. Prin acest examen, embolii pulmonare pot fi identificate.
7. Angiografia arterei pulmonare utilizând imagistica prin rezonanță computerizată sau magnetică.
8. Examinarea cu ultrasunete a venelor inferioare.
9. Ecocardioscopia este o ultrasunete a inimii.

Metode de tratament

Alegerea tacticii pentru tratamentul embolismului pulmonar este făcută de medic pe baza prezenței sau absenței unui pericol imediat pentru viața pacientului.

În embolismul pulmonar, tratamentul se efectuează în principal cu ajutorul anticoagulantelor - medicamente care slăbesc coagularea sângelui. Acestea împiedică creșterea mărimii cheagului de sânge, astfel încât organismul le absoarbe lent. Anticoagulantele reduc de asemenea riscul formării de cheaguri de sânge suplimentare.

În cazuri severe, tratamentul este necesar pentru a elimina un cheag de sânge. Acest lucru se poate face cu ajutorul tromboliticelor (medicamente care distrug cheagurile de sânge) sau chirurgie.

anticoagulante

Anticoagulantele sunt numite adesea medicamente care diluează sângele, dar ele nu au capacitatea de a dilua sângele. Acestea au un efect asupra factorilor de coagulare a sângelui, împiedicând astfel formarea ușoară a cheagurilor de sânge.

Principalele anticoagulante utilizate pentru embolizarea pulmonară sunt heparina și warfarina.

Heparina este injectată în organism prin injecții intravenoase sau subcutanate. Acest medicament este utilizat în principal în stadiile inițiale de tratament al embolismului pulmonar, deoarece acțiunea sa se dezvoltă foarte rapid. Heparina poate provoca următoarele reacții adverse:

• febră;
• dureri de cap;
• sângerare.

Majoritatea pacienților cu tromboembolism pulmonar necesită tratament cu heparină timp de cel puțin 5 zile. Apoi li se prescrie administrarea orală de comprimate de warfarină. Acțiunea acestui medicament se dezvoltă mai încet, este prescris pentru utilizarea pe termen lung după oprirea introducerii heparinei. Acest medicament este recomandat să dureze cel puțin 3 luni, deși unii pacienți au nevoie de un tratament mai lung.

Întrucât warfarina acționează asupra coagulării sângelui, pacienții trebuie atent monitorizați pentru acțiunea sa prin determinarea regulată a coagulogramei (test de sânge pentru coagularea sângelui). Aceste teste sunt efectuate pe bază de ambulatoriu.

La începutul tratamentului cu warfarină, poate fi necesar să se efectueze teste de 2-3 ori pe săptămână, ceea ce ajută la determinarea dozei adecvate de medicament. După aceea, frecvența detectării coagulogramei este de aproximativ 1 dată pe lună.

Efectul warfarinei este influențat de diferiți factori, inclusiv alimentația, administrarea altor medicamente și funcția hepatică.

Tromboembolismul arterei pulmonare

Embolismul pulmonar (versiunea scurta - embolia pulmonara) este o afectiune patologica in care cheagurile de sange incetinesc dramatic ramurile arterei pulmonare. Cheagurile de sânge apar inițial în venele circulației umane mari.

Astăzi, un procent foarte mare de persoane care suferă de boli cardiovasculare mor exact tocmai datorită dezvoltării embolismului pulmonar. Destul de des, embolismul pulmonar este cauza morții pacienților în perioada postoperatorie. Potrivit statisticilor medicale, aproximativ o cincime din toți oamenii cu tromboembolism pulmonar mor. În acest caz, decesul se produce în majoritatea cazurilor în primele două ore după dezvoltarea embolului.

Experții spun că determinarea frecvenței emboliei pulmonare este dificilă, deoarece aproximativ jumătate din cazurile de boală trec neobservate. Simptomele comune ale bolii sunt adesea similare cu semnele altor boli, astfel încât diagnosticul este adesea eronat.

Cauzele emboliei pulmonare

Cel mai adesea embolismul pulmonar apare din cauza cheagurilor de sânge care au apărut inițial în vasele profunde ale picioarelor. Prin urmare, cauza principală a emboliei pulmonare este cel mai adesea dezvoltarea trombozei venoase profunde a picioarelor. În cazuri mai rare, tromboembolismul este provocat de cheaguri de sânge din venele inimii drepte, abdomenului, pelvisului, extremităților superioare. Foarte des, apar cheaguri de sânge la acei pacienți care, datorită altor afecțiuni, urmează în mod constant odihnă în pat. Cel mai adesea, aceștia sunt oameni care suferă de infarct miocardic, boli pulmonare, precum și cei care au suferit leziuni ale măduvei spinării, au suferit intervenții chirurgicale pe șold. Crește semnificativ riscul de tromboembolism la pacienții cu tromboflebită. Foarte des, embolismul pulmonar se manifestă ca o complicație a bolilor cardiovasculare: reumatism, endocardită infecțioasă, cardiomiopatie, hipertensiune arterială, boală coronariană.

Cu toate acestea, embolia pulmonară afectează uneori persoanele fără semne de boli cronice. Acest lucru se întâmplă de obicei dacă o persoană se află într-o poziție forțată de mult timp, de exemplu, de multe ori zboară cu avionul.

Pentru ca un cheag de sânge să se formeze în corpul uman, sunt necesare următoarele condiții: prezența deteriorării peretelui vascular, fluxul lent de sânge la locul leziunii, coagularea sanguină ridicată.

Deteriorarea pereților venelor apare adesea în timpul inflamației, în cursul leziunilor, precum și la injectarea intravenoasă. La rândul său, fluxul sanguin încetinește datorită dezvoltării insuficienței cardiace la pacient, cu o poziție forțată prelungită (purtând gips, oprirea patului).

Medicii determină o serie de afecțiuni ereditare ca fiind cauzele creșterii coagulării sângelui, iar această condiție poate declanșa utilizarea contraceptivelor orale și a SIDA. Un risc mai mare de formare a cheagurilor de sânge este determinat la femeile gravide, la persoanele cu cel de-al doilea grup sanguin, precum și la pacienții obezi.

Cele mai periculoase sunt cheagurile de sânge, care la un capăt sunt atașate de peretele vasului, în timp ce capătul liber al cheagului de sânge este în lumenul vasului. Uneori sunt suficiente doar eforturi mici (o persoană poate tuse, face o mișcare ascuțită, o tulpină) și un astfel de tromb se rupe. Mai mult, cheagul de sânge se află în artera pulmonară. În unele cazuri, un trombus lovește pereții vasului și se rupe în bucăți mici. În acest caz, vasele mici din plămâni se pot bloca.

Simptome de tromboembolism pulmonar

Experții determină trei tipuri de embolie pulmonară, în funcție de cantitatea de leziuni ale vaselor de sânge ale plămânilor. Cu embolismul pulmonar masiv, mai mult de 50% din vasele pulmonare sunt afectate. În acest caz, simptomele tromboembolismului sunt exprimate prin șoc, o scădere bruscă a tensiunii arteriale, pierderea conștienței, lipsa funcției ventriculului drept. Tulburările cerebrale devin uneori o consecință a hipoxiei cerebrale cu tromboembolism masiv.

Tromboembolismul submăsiv este determinat în leziuni de 30 până la 50% din vasele pulmonare. Cu această formă de boală, persoana suferă de dificultăți de respirație, dar tensiunea arterială rămâne normală. Disfuncția ventriculului drept este mai puțin pronunțată.

În tromboembolismul nonmaziv, funcția ventriculului drept nu este afectată, dar pacientul suferă de scurtarea respirației.

În funcție de severitatea bolii, tromboembolismul este împărțit în cronică acută, subacută și recurentă. În forma acută a bolii PATE începe brusc: hipotensiune arterială, durere toracică severă, dificultăți de respirație. În cazul tromboembolismului subacut, există o creștere a ventriculului drept și a insuficienței respiratorii, semne de pneumonie infarctă. Forma cronică recurentă a tromboembolismului este caracterizată prin recidivarea scurgerii respirației, a simptomelor de pneumonie.

Simptomele tromboembolismului depind în mod direct de gradul masiv al procesului, precum și de starea vaselor de sânge, a inimii și a plămânilor. Semnele principale ale dezvoltării tromboembolismului pulmonar sunt dificultăți de respirație severe și respirație rapidă. Manifestarea scurgerii respirației este de obicei dramatică. Dacă pacientul se află într-o poziție în sus, atunci devine mai ușor. Apariția dispneei este primul și cel mai caracteristic simptom al emboliei pulmonare. Lipsa respirației indică dezvoltarea insuficienței respiratorii acute. Poate fi exprimată în moduri diferite: uneori o persoană simte că nu are suficient aer, în alte cazuri, scurtarea respirației se manifestă mai ales pronunțată. De asemenea, un semn de tromboembolism este o tahicardie puternică: inima se contractează cu o frecvență de peste 100 de batai pe minut.

În plus față de scurtarea respirației și tahicardia, se manifestă durere în piept sau disconfort. Durerea poate fi diferită. Deci, majoritatea pacienților notează o durere ascuțită a pumnalului în spatele sternului. Durerea poate dura câteva minute și câteva ore. Dacă se dezvoltă o embolie a trunchiului principal al arterei pulmonare, durerea se poate rupe și se simte în spatele sternului. Cu tromboembolism masiv, durerea se poate răspândi dincolo de zona sternului. Un embolism al ramurilor mici ale arterei pulmonare poate să apară fără durere. În unele cazuri, pot apărea scurgeri de sânge, albirea sau albirea buzelor, urechile nasului.

Când ascultați, specialistul detectează șuierăturile din plămâni, murmurul sistolic în zona inimii. Când se efectuează o ecocardiogramă, cheagurile de sânge se găsesc în arterele pulmonare și în părțile drepte ale inimii și există, de asemenea, semne de afectare a funcției ventriculului drept. Pe raze x sunt schimbări vizibile în plămânii pacientului.

Ca rezultat al blocajului, funcția de pompare a ventriculului drept este redusă, ca urmare a faptului că nu ajunge suficient sânge în ventriculul stâng. Acest lucru este plin cu o scădere a sângelui în aorta și artera, ceea ce provoacă o scădere bruscă a tensiunii arteriale și o stare de șoc. În aceste condiții, pacientul dezvoltă infarct miocardic, atelectază.

Adesea, pacientul are o creștere a temperaturii corpului la subfibril, uneori indicatori febril. Acest lucru se datorează faptului că multe substanțe biologic active sunt eliberate în sânge. Febră poate dura de la două zile la două săptămâni. La câteva zile după tromboembolismul pulmonar, unii oameni pot suferi dureri toracice, tuse, tuse cu sânge, simptome de pneumonie.

Diagnosticul embolismului pulmonar

În procesul de diagnostic, se efectuează o examinare fizică a pacientului pentru a identifica anumite sindroame clinice. Medicul poate determina dificultăți de respirație, hipotensiune arterială, determină temperatura corpului, care se ridică în primele ore de dezvoltare a emboliei pulmonare.

Principalele metode de examinare pentru tromboembolism ar trebui să includă un ECG, radiografie toracică, ecocardiogramă, teste de sânge biochimice.

Trebuie remarcat faptul că, în aproximativ 20% din cazuri, dezvoltarea tromboembolismului nu poate fi determinată utilizând un ECG, deoarece nu se observă modificări. Există o serie de semne specifice care sunt determinate în timpul acestor studii.

Metoda cea mai informativă de investigare este scanarea perfuziei ventilatorii a plămânilor. De asemenea, a fost efectuat un studiu prin angiopulmonografie.

În procesul de diagnosticare a tromboembolismului, este prezentat și examinarea instrumentală, în timpul căreia medicul determină prezența flebotrombozei la nivelul extremităților inferioare. Pentru detectarea trombozei venoase se folosește venografia radiopatică. Doppler cu ultrasunete a vaselor picioarelor face posibilă detectarea perturbării venoase depreciate.

Tratamentul emboliei pulmonare

Tratamentul tromboembolismului vizează în primul rând perfuzarea pulmonară. De asemenea, scopul terapiei este de a preveni manifestările hipertensiunii pulmonare cronice postembolice.

Dacă se pare că există suspiciune de embolie pulmonară, atunci în stadiul anterior spitalizării, este important să se asigure imediat că pacientul aderă la cea mai strictă repaos din pat. Acest lucru va împiedica reapariția tromboembolismului.

Cateterizarea venei centrale se efectuează pentru tratamentul prin perfuzie, precum și monitorizarea atentă a presiunii venoase centrale. Dacă apare insuficiență respiratorie acută, pacientul este intubat traheal. Pentru a reduce durerea severă și pentru a ușura circulația pulmonară, este necesar ca pacientul să ia analgezice narcotice (în acest scop se folosește în principal 1% soluție de morfină). De asemenea, acest medicament reduce în mod eficient dificultatea de respirație.

Pacienților care prezintă insuficiență ventriculară acută dreaptă, șoc, hipotensiune arterială, se administrează reopoliglucin intravenos. Cu toate acestea, acest medicament este contraindicat la presiunea venoasă centrală ridicată.

Pentru a reduce presiunea în circulația pulmonară, este indicată administrarea intravenoasă a aminofilinei. Dacă tensiunea arterială sistolică nu depășește 100 mm Hg. Art., Atunci acest medicament nu este folosit. Dacă un pacient este diagnosticat cu pneumonie cu infarct, este prescris tratamentul cu antibiotice.

Pentru restabilirea permeabilității arterei pulmonare, s-au aplicat atât tratamentul conservator cât și cel chirurgical.

Metodele de terapie conservatoare includ punerea în aplicare a trombolizei și asigurarea prevenirii trombozei pentru prevenirea re-tromboembolismului. Prin urmare, tratamentul trombolitic este efectuat pentru a restabili prompt fluxul sanguin prin arterele pulmonare ocluzate.

Un astfel de tratament este efectuat în cazul în care medicul este încrezător în precizia diagnosticului și poate oferi o monitorizare completă de laborator a procesului de terapie. Este necesar să se ia în considerare o serie de contraindicații pentru aplicarea unui astfel de tratament. Acestea sunt primele zece zile după operație sau leziuni, prezența afecțiunilor concomitente, în care există un risc de complicații hemoragice, o formă activă de tuberculoză, diateză hemoragică, vene varicoase ale esofagului.

Dacă nu există contraindicații, tratamentul cu heparină începe imediat după stabilirea diagnosticului. Dozele de medicament trebuie selectate individual. Terapia continuă cu numirea anticoagulantelor indirecte. Pacienții cu warfarină de droguri au indicat să ia cel puțin trei luni.

Persoanele care au contraindicații clare pentru terapia trombolitică arată că au un trombus îndepărtat chirurgical (trombectomie). De asemenea, în unele cazuri este recomandabil să instalați filtre cava în vase. Acestea sunt filtre care pot conține cheaguri de sânge și le împiedică să pătrundă în artera pulmonară. Astfel de filtre sunt inserate prin piele - în principal prin vena jugulară sau femurală internă. Instalați-le în vene renale.

Prevenirea emboliei pulmonare

Pentru prevenirea tromboembolismului, este important să se știe exact care sunt condițiile care predispun la apariția trombozei venoase și a tromboembolismului. O atenție specială față de starea lor ar trebui să fie persoanele care suferă de insuficiență cardiacă cronică, trebuie să rămână în pat pentru o lungă perioadă de timp, să suporte un tratament diuretic masiv, să ia contraceptive hormonale pentru o perioadă lungă de timp. În plus, un factor de risc este un număr de boli sistemice ale țesutului conjunctiv și vasculite sistemice, diabet zaharat. Riscul de tromboembolism crește odată cu accidentele vasculare cerebrale, leziuni ale măduvei spinării, șederea pe termen lung a cateterului în vena centrală, prezența cancerului și chimioterapia. O atenție deosebită față de starea propriei sănătăți ar trebui să fie cei care au fost diagnosticați cu vene varicoase ale picioarelor, persoane obeze cu cancer. Prin urmare, pentru a evita dezvoltarea emboliei pulmonare, este important să ieșiți din timp în odihna postoperatorie pentru a trata tromboflebita venoasă a piciorului. Oamenii care sunt expuși riscului prezintă tratament profilactic cu heparine cu greutate moleculară mică.

Pentru a preveni manifestările de tromboembolism, antiagregantele sunt periodic relevante: pot exista doze mici de acid acetilsalicilic.

Ce este embolismul pulmonar?

Embolismul pulmonar este o afecțiune extrem de periculoasă pentru viață care se dezvoltă ca urmare a blocării fluxului sanguin în una sau mai multe ramuri ale arterei pulmonare. Tromboembolism de multe ori duce la moarte instantanee a pacientului, și, moartea are loc atunci când o tromboză masivă atât de repede încât nici o măsură de urgență nu sunt de multe ori într-un spital de spital sunt eficiente.

IMPORTANT să știi! Nina: "Banii vor fi întotdeauna în abundență, dacă se pun sub pernă". Citește mai mult >>

Potrivit statisticilor, blocarea completă sau parțială a fluxului sanguin se situează pe locul doi printre cauzele de deces prematur la persoanele în vârstă. De regulă, în această categorie, prezența patologiei este detectată postum. În cazul persoanelor relativ tinere, dezvoltarea tromboembolismului doar în 30% duce la decesul rapid, iar terapia vizată în această categorie este adesea posibilă pentru a minimiza riscul de infarct pulmonar extensiv.

Etiologia bolii

In prezent, embolie pulmonară, nu este considerată o boală separat ca o stare patologică se dezvoltă de obicei în fundal disponibil pentru bolile umane ale sistemului cardiovascular. În 90% din cazurile de dezvoltare a unei astfel de afecțiuni ca embolismul pulmonar, cauzele problemei se află în diferitele patologii ale sistemului cardiovascular. Patologiile sistemului cardiovascular care pot declanșa dezvoltarea embolismului pulmonar includ:

• tromboza venoasă profundă;
• varice;
• tromboflebită;
• stenoza mitrală cu reumatism:
• boala cardiacă ischemică;
• fibrilația atrială a oricărei etiologii;
• endocardita infecțioasă;
• miocardită non-reumatică;
• cardiomiopatie;
• trombofilie;
• tromboza venei cava inferioare.

Mai puțin frecvent, blocarea fluxului sanguin în arterele pulmonare are loc pe fundalul diferitelor probleme oncologice, afecțiuni respiratorii, boli autoimune și leziuni extensive. Majoritatea contribuie la dezvoltarea tumorilor maligne embolice pulmonare ale stomacului, pancreasului și plămânilor. Adesea, o astfel de încălcare a fluxului sanguin în plămâni este asociată cu un proces septic generalizat. În plus, apariția emboliei pulmonare poate fi o consecință a sindromului antifosfolipidic, în care se formează anticorpi specifici față de fosfolipide, trombocite, țesut nervos și celule endoteliale în corpul uman, conducând la formarea de emboli.

Este posibil să apară predispoziție ereditară la dezvoltarea emboliei pulmonare. În plus, este posibil să se identifice un număr de factori predispozanti pentru embolie pulmonară, care, deși nu cauzează în mod direct dezvoltarea stării patologice, dar în același timp, să contribuie semnificativ la aceasta. Acești factori predispozanți includ:

• restul patului pentru boli;
• vârstă avansată;
• stilul de viață sedentar;
• multe ore de conducere;
• ore de zbor;
• curs lung de luare a diureticelor;
• fumat;
• chimioterapia anterioară;
• utilizarea contraceptivă orală necontrolată;
• diabet zaharat;
• operație deschisă;
• obezitate;
• degerături;
• arsuri grave.

Stilul de viață nesănătos contribuie în mare măsură la formarea cheagurilor de sânge. De exemplu, dieta inadecvata duce la o creștere treptată a nivelului de colesterol și de zahăr din sânge, care devine adesea o cauză de deteriorare a elementelor individuale ale sistemului cardiovascular și formarea de cheaguri care pot ocluziona partial sau complet fluxul sanguin într-una sau mai multe ramuri ale arterei pulmonare.

Patogeneza embolismului pulmonar

Patogeneza tromboembolismului pulmonar este în prezent studiată destul de bine. In cele mai multe cazuri, cheaguri de sânge, care devin cauza embolie pulmonară în fundalul diferitelor boli ale sistemului cardiovascular și a factorilor predispozan¡i se formează în venele profunde ale membrelor inferioare. În această parte a corpului există toate premisele pentru dezvoltarea proceselor stagnante, care, pe fundalul bolilor existente ale sistemului cardiovascular, devin o rampă de lansare pentru formarea cheagurilor de sânge.

De regulă, un cheag de sânge începe să se formeze pe peretele deteriorat al unui vas de sânge. Acestea includ colesterol, celule sanguine normale și alte elemente. Astfel de formațiuni se pot forma pe peretele unui vas de sânge deteriorat pentru o perioadă foarte lungă de timp. Adesea formarea este însoțită de apariția proceselor inflamatorii. Pe măsură ce această formare crește, fluxul de sânge din vasul de sânge deteriorat încetinește treptat, ceea ce conferă trombului posibilitatea de a crește în dimensiune. În anumite condiții, un cheag de sânge poate rupe peretele unui vas de sânge situat în picior și se poate deplasa prin fluxul sanguin către plămâni.

Un alt loc frecvent de formare a cheagurilor de sânge este inima. În prezența tulburărilor de ritm și aritmie de diferite tipuri, cheagurile de sânge încep să se formeze, de regulă, în nodul sinusal. În prezența unei infecții a supapelor de inimă, adică cu endocardită, bacteriile formează colonii întregi asemănătoare cu varza. Aceste creșteri se formează pe supapele supapelor și apoi se acoperă cu fibrină, trombocite și alte elemente, transformându-se în cheaguri de sânge deplină.

Prin separarea unui astfel de cheag de sânge poate apărea blocarea arterei pulmonare. În cazul leziunilor necrotice, de exemplu, cauzate de infarctul miocardic, sunt create condiții favorabile pentru formarea unui tromb. Există și alte mecanisme de formare a cheagurilor de sânge care pot bloca parțial sau complet fluxul sanguin în arterele pulmonare, dar ele sunt mult mai puțin frecvente.

Clasificarea patologiei

Există multe abordări ale clasificării embolismului pulmonar. În funcție de localizarea unui cheag de sânge sau cheaguri de sânge care blochează fluxul sanguin în arterele pulmonare, se disting următoarele variante de patologie:

1. Tromboembolismul masiv, în care embolusul se blochează în ramurile principale sau în trunchiul principal al arterei pulmonare.
2. Embolismul ramurilor arterei lobare și segmentare.
3. Embolismul ramurilor mici ale arterei plămânilor. În majoritatea cazurilor, o astfel de încălcare este bilaterală.

Atunci când se diagnostichează o afecțiune cum ar fi embolismul pulmonar, este extrem de important să se identifice volumul care este deconectat de la fluxul sanguin principal datorită blocării lumenului vasului de către un tromb. Există 4 forme principale de embolie pulmonară, în funcție de volumul disponibil al fluxului sanguin arterial:

1. Mici. În această formă, până la 25% din vasele de sânge din plămâni sunt întrerupte din fluxul total de sânge. În acest caz, în ciuda scurgerii semnificative a respirației, ventriculul drept al inimii continuă să funcționeze normal.
2. Submassive. În această formă, între 25 și 50% dintre vasele de sânge situate în plămâni sunt tăiate din sânge. În acest caz, insuficiența ventriculului drept începe deja să apară pe ECG.
3. Masiv. În această formă de embolie pulmonară din fluxul sanguin total, mai mult de 50% din vasele de sânge situate în plămâni sunt întrerupte. În acest caz, creșterea manifestărilor de insuficiență respiratorie și cardiacă, care duce adesea la moarte.
4. Mortal. Această formă duce la un rezultat aproape instantaneu fatal, deoarece provoacă un tromb să oprească mai mult de 75% din vasele de sânge situate în plămâni.

Explicațiile clinice ale emboliei pulmonare pot varia semnificativ în diferite cazuri. În prezent, în grupuri separate există cazuri de dezvoltare a emboliei pulmonare, care poate fi caracterizată prin curs fulminant, acut, subacut și cronică (recidivantă). Prognosticul supraviețuirii depinde în mare măsură de rata de dezvoltare a manifestărilor clinice ale acestei stări patologice.

Simptome ale PE

Severitatea și rata de creștere a manifestărilor simptomatice ale tromboembolismului depind în mare măsură de localizarea trombului, care a înfundat fluxul sanguin, volumul volumului tăiat din canalul principal al vaselor de sânge și alți factori. În cele mai multe cazuri, simptomele acute ale acestei afecțiuni patologice cresc pe o perioadă de 2-5 ore. Acesta este, de obicei, caracterizat prin manifestări ale sindroamelor cardiovasculare și pulmonare-pleurale. Următoarele semne de embolie pulmonară se pot distinge:

• dificultăți de respirație;
• tuse cu sânge;
• lipsa de respirație;
• cianoza pielii;
• febră;
• creșterea respirației;
• uscăciune șuierătoare;
• slăbiciune generală;
• durere toracică severă;
• tahicardie;
• pulsul venos pozitiv;
• umflarea venelor gâtului;
• aritmie;
• aritmia.

În absența terapiei vizate, starea persoanei se deteriorează constant. Există noi simptome care sunt o consecință a încălcării inimii. Consecințele embolismului pulmonar în majoritatea covârșitoare a cazurilor sunt extrem de nefavorabile, deoarece chiar dacă asistența este oferită în timp util, mai târziu o persoană poate prezenta atacuri repetate de tromboembolism, dezvoltarea pleureziei, hipoxie acută a creierului însoțită de afectarea funcției și alte evenimente adverse care pot provoca moartea. sau o reducere semnificativă a calității vieții. În unele cazuri, manifestările simptomatice ale insuficienței respiratorii și cardiace cauzate de tromboembolism cresc atât de rapid încât o persoană moare în 10-15 minute.

Posibile complicații

La o zi după blocarea arterelor din plămâni cu un cheag de sânge, dacă o persoană experimentează cu succes prima perioadă acută, el arată o creștere a manifestărilor tulburărilor cauzate de lipsa de oxigen a tuturor țesuturilor din organism.

În viitor, datorită circulației cerebrale afectate și saturației celulelor creierului cu oxigen, se observă amețeli, tinitus, convulsii, bradicardie, vărsături, dureri de cap severe și pierderea conștienței. În plus, pot apărea sângerări intracerebrale extinse și umflături ale creierului, care se termină adesea cu o sincopă profundă sau chiar cu o comă.

Dacă simptomele tromboembolismului cresc lent, pacientul poate prezenta agitație psihomotorie, sindrom meningeal, polineurită și hemipareză. Este posibil să existe o creștere a temperaturii corporale, care este ridicată de la 2 la 12 zile.

La unii pacienți, se observă dezvoltarea sindroamelor abdominale și imunologice datorită circulației sanguine afectate. Sindromul abdominal este însoțit de umflarea ficatului, râs, durere în hipocondru și vărsături. De regulă, dacă o persoană nu moare în prima zi și nu a fost asigurată asistență medicală complexă sau dacă sa dovedit a fi ineficientă, din cauza defectării oxigenului din țesuturile plămânilor, începe moartea treptată.

La pacienții cu vârsta de 1-3 zile se dezvoltă deja infarct pulmonar și pneumonie infarctă. Cea mai periculoasă complicație a embolismului pulmonar este insuficiența organelor multiple, care adesea devine cauza morții chiar și pentru acei pacienți care au supraviețuit cu succes perioadei acute a cursului acestei stări patologice.

Metode de diagnosticare

Dacă apar simptomele dezvoltării emboliei pulmonare (PE), este necesar să se cheme urgent o ambulanță, deoarece cu cât mai repede pacientul este dus la spital, cu atât sunt mai mari șansele de identificare mai rapidă a problemei. Diagnosticul embolismului pulmonar este o dificultate semnificativă, deoarece medicii trebuie să diferențieze această afecțiune de accident vascular cerebral, atac de cord și alte afecțiuni acute. Potrivit statisticilor, aproximativ 70% din persoanele care mor din cauza unei boli cum ar fi embolismul pulmonar, cauza morții este momentul întârzierii unui diagnostic corect.

Pentru a face rapid un diagnostic corect, un medic trebuie, în primul rând, să adune cât mai multă anamneză și să se familiarizeze cu istoricul bolii, deoarece indicațiile factorilor de risc pentru embolismul pulmonar ne permit să detectăm rapid evoluția acestei afecțiuni. Imediat după intrarea pacientului în unitatea de terapie intensivă, o măsură necesară este o evaluare aprofundată a stării pacientului și a manifestărilor sale simptomatice.

De mare importanță în diagnosticul embolismului pulmonar sunt diferite studii clinice. O electrocardiogramă poate fi programată pentru dinamică, ceea ce permite excluderea insuficienței cardiace și accident vascular cerebral. Pentru a confirma embolismul pulmonar, studii precum:

• testul de sânge general și biochimic;
• analiză generală și biochimică a urinei;
• coagulare;
• studiul compoziției gazelor de sânge;
• radiografia plămânilor;
• scintigrafia;
• Vene de USDG ale extremităților inferioare;
• angiografie;
• contrastul cu flebografia.
• spirală CT;
• color studiu de Doppler a fluxului de sânge în piept.

Atunci când se efectuează un diagnostic complet, utilizând studii de diagnostic moderne, este posibil să nu se determine doar cauza apariției manifestărilor simptomatice existente, ci și localizarea trombilor. Formularea diagnosticului depinde nu numai de localizarea cheagului de sânge care amenință viața, ci și de prezența altor boli în istorie. Diagnosticarea cuprinzătoare vă permite să stabiliți cea mai bună strategie de tratament pentru pacient, astfel încât, dacă pacientul este dus la unitatea de terapie intensivă echipată cu cel mai bun echipament medical, șansele de supraviețuire sunt destul de mari, deoarece tratamentul adecvat poate fi început cât mai curând posibil.

Tratamentul conservator

În majoritatea covârșitoare a cazurilor, tratamentul complet al tromboembolismului poate fi efectuat numai în spitalul spitalizat. În unele cazuri, atunci când pacientul are premise pentru dezvoltarea embolismului pulmonar, iar alții îl suspectează sau medicii de urgență consideră că această patologie provoacă semnele existente ale bolii, se poate efectua o îngrijire adecvată de urgență.

Pacientul este eliberat de îmbrăcăminte și este așezat pe o suprafață plană. O doză mare de medicament, cum ar fi heparina, care promovează resorbția rapidă a cheagului de sânge, este de obicei injectată într-o venă pentru a stabiliza starea. Dacă un cheag de sânge blochează complet fluxul sanguin, introducerea acestui medicament poate duce la resorbția sa parțială, ceea ce permite cel puțin parțial restabilirea fluxului sanguin în arterele pulmonare. Mai mult, este introdus Eufilin diluat în Rheopoliglukine. În prezența manifestărilor severe ale hipertensiunii arteriale, Reopoliglukine poate fi administrat intravenos de către medici de urgență.

În cadrul primului ajutor, medicii care au venit la apel, pot efectua terapie menită să reducă manifestările de insuficiență respiratorie. Tratamentul total de droguri poate fi prescris numai după un diagnostic cuprinzător în spital. Dacă pacientul are suspiciune de tromboembolism la sosirea la apel și a fost oferită asistența necesară, șansele pacientului de a supraviețui sunt mult mai mari. După diagnostic se poate acorda un tratament adecvat al medicamentului pentru embolismul pulmonar. Terapia conservatoare cuprinzătoare trebuie să vizeze:

• opri formarea de cheaguri;
• asigurarea resorbției cheagurilor de sânge;
• compensarea manifestărilor de insuficiență pulmonară;
• compensarea insuficienței cardiace;
• tratamentul infarctului pulmonar și a altor complicații;
• desensibilizarea;
• ameliorarea durerii;
• eliminarea altor complicații.

Pentru tratamentul vizat al embolismului pulmonar este necesar să se asigure pacientului o odihnă completă, el ar trebui să se așeze într-o poziție de sus pe un pat cu capul ridicat. Apoi este terapia trombolitică și anticoagulantă. Pacientul este prescris medicamente care au un efect trombolitic, incluzând Avelysin, Streptase și Streptodekaza. Aceste medicamente contribuie la dizolvarea cheagului de sânge. De obicei, aceste medicamente sunt injectate în vena subclaviană sau în una din vene periferice ale extremităților superioare. Cu tromboză extensivă, aceste medicamente pot fi injectate direct în artera pulmonară blocată. În acest caz, se indică administrarea intravenoasă a heparinei și a prednisolonei, soluție de clorură de sodiu 0,9% și soluție de nitroglicerină 1%.

Soluțiile se introduc cu ajutorul picurătorilor. Primele 2 zile de la momentul blocării fluxului sanguin în plămâni sunt administrate doze mari de aceste medicamente, după care pacientul poate fi transferat în doze de întreținere. În ultima zi de terapie intensivă, sunt prescrise anticoagulante indirecte, de exemplu, Warfarin sau Pelentate. În viitor, tratamentul cu anticoagulante indirecte poate continua de foarte mult timp. Pentru dureri în piept severe, medicamentele sunt de obicei prescrise care aparțin grupului de antispastice și analgezice. Inhalarea oxigenului este necesară pentru a compensa insuficiența respiratorie. În unele cazuri, este necesar să conectați pacientul la ventilator.

Când se detectează semne de insuficiență cardiacă, pot fi utilizate glicozide cardiace. Întreaga gamă de măsuri poate fi realizată, prezentată în insuficiența vasculară acută. Pentru a reduce reacția imunologică, sunt prescrise antihistaminice puternice, de exemplu Diphenhydramine, Suprastin, Pipolfen, etc. Dacă există tulburări suplimentare, se poate demonstra utilizarea de medicamente suplimentare pentru eliberarea lor eficientă.

Contraindicații pentru tratament

În ciuda faptului că terapia conservatoare poate salva viața unei persoane și este folosită de obicei după apariția celor mai mici suspiciuni de cheag de sânge care blochează fluxul sanguin în vasele de sânge, o astfel de terapie are totuși unele contraindicații pe care trebuie să le ia în considerare personalul medical pentru a preveni înrăutățirea situației. Contraindicațiile pentru terapia trombolitică includ:

• prezența hemoragiei active la un pacient;
• sarcinii;
• prezența surselor potențiale de sângerare;
• hipertensiune severă;
• accident vascular cerebral anterior hemoragic la un pacient;
• tulburări de sângerare;
• leziuni cerebrale traumatice și leziuni ale coloanei vertebrale;
• istoricul accidentelor ischemice;
• hipertensiune cronică;
• cateterizarea venei jugulare interne;
• insuficiență renală;
• insuficiență hepatică;
• tuberculoză activă;
• exfolierea anevrismului aortic;
• boli infecțioase acute.

Cu o istorie a acestor afecțiuni patologice, medicii ar trebui să evalueze cuprinzător riscurile asociate cu efectuarea tratamentului medical și riscul asociat cu boala în sine.

Intervenția chirurgicală

Tratamentul chirurgical al unei tromboembolii arterei pulmonare prezent la un pacient se efectuează exclusiv în cazurile în care metodele conservatoare nu pot da suficient efectul pozitiv suficient sau dacă utilizarea lor este nedorită. În prezent, 3 tipuri de operațiuni sunt utilizate în mod activ, printre care:

• intervenția în condițiile de ocluzie temporară a venelor goale:
• intervenția la conectarea pacientului la mașina cardiacă;
• embolectomie prin ramura principală a arterei pulmonare.

De regulă, operațiile în condiții de ocluzie temporară a venelor goale sunt folosite pentru a confirma un embol de masă al trunchiului principal sau ambelor ramuri ale arterei pulmonare. În caz de boală arterială pulmonară unilaterală, este de obicei efectuată embolectomia. Cu embolie pulmonară masivă, chirurgia poate fi efectuată cu sprijinul circulației extracorporale. Tipul de tratament chirurgical este selectat individual de către chirurgi, ținând seama de imaginea clinică. Prognoza supraviețuirii pacienților depinde de povara antecedentelor de boli cardiovasculare și de alte boli. Alte metode de eliminare a cheagurilor de sânge sunt în curs de dezvoltare în medicină.

Măsuri preventive

În ciuda faptului că un cheag de sânge în plămâni formează foarte rapid un blocaj al fluxului sanguin, este încă destul de posibil să se rezolve această problemă prin prevenirea completă. În primul rând, pentru a preveni dezvoltarea unei astfel de stări periculoase, cum ar fi embolismul pulmonar, este necesar să se mențină un stil de viață sănătos. Refuzul complet al alcoolului și fumatul reduce riscul de a dezvolta această afecțiune cu 30%.

Este foarte important să se mănânce drept și să se monitorizeze constant greutatea corporală, ca și în cazul persoanelor obeze, această complicație se dezvoltă mult mai des. Cel mai bine este dacă dieta zilnică va conține cât mai puține grăsimi animale și cât mai multe legume și fructe posibil conținând fibre. Într-o mare măsură, dezvoltarea cheagurilor de sânge în extremitățile inferioare va contribui la deshidratare. Un adult trebuie să bea cel puțin 1,5-2 litri de apă pură pe zi. Dacă o persoană are boli care pot provoca formarea cheagurilor de sânge, poate fi indicată utilizarea anticoagulantelor în scopuri profilactice.

În prezența bolilor venelor inferioare, sunt necesare măsuri preventive suplimentare. Este necesar să se efectueze un tratament planificat al bolilor cronice ale venelor piciorului. În unele cazuri, medicii pot recomanda purtarea unui tricot special, bandajarea elastică a picioarelor. În cazul în care pacientul a rămas în poziție înaltică pentru o perioadă lungă de timp după intervenția chirurgicală, atac de cord sau circulația cerebrală, măsurile necesare sunt reabilitarea completă și activarea mai rapidă a pacientului. Acest lucru este deosebit de important pentru persoanele în vârstă ale căror cheaguri de sânge se formează în astfel de circumstanțe foarte repede.

În unele cazuri, poate fi indicată îndepărtarea profilactică a zonelor venelor care pot forma cheaguri de sânge în viitor. Persoanele cu risc crescut de formare a cheagurilor de sânge pot fi demonstrate instalând un filtru cava special. Acest filtru este o plasă mică care împiedică sângele liber să părăsească venele adânci ale extremităților inferioare. Trebuie avut în vedere că astfel de filtre de cava nu sunt un panaceu, deoarece aceștia pot provoca apariția unor complicații suplimentare. Aproximativ 10% dintre pacienții cu filtru kava stabilit au observat în cazul dezvoltării trombozei în locul instalării filtrului. Riscul de recurență a trombozei este de aproximativ 20%. La instalarea unui filtru cava, riscul de sindrom post-trombotic (40% din cazuri) rămâne.

Surse suplimentare de informații:

Instrucțiuni clinice naționale All-Russian Scientific Society of Cardiology. Moscova, 2010.

Primul ajutor de urgență: un ghid pentru medic. Sub editia generala. prof. V. V. Nikonov. Kharkov, 2007.

A. Kartashev Tromboembolismul arterei pulmonare. Noi recomandări ale CES (2008)

VS Saveliev, E.I. Chazov, E.I. Gusev și alții Orientări clinice rusești pentru diagnosticarea, tratamentul și prevenirea complicațiilor tromboembolice venoase.

Embolismul pulmonar - simptome și tratament

Cardiolog, experienta de 29 de ani

Data publicării 14 mai 2018

Conținutul

Ce este embolismul pulmonar? Cauzele, diagnosticul și metodele de tratament vor fi discutate în articolul lui Dr. Grinberg, MV, un cardiolog cu o experiență de 29 de ani.

Definiția bolii. Cauzele bolii

Tromboembolismul arterei pulmonare (embolie pulmonară) - blocarea arterelor circulației pulmonare cu cheaguri de sânge formate în venele circulației pulmonare și inima dreaptă, aduse cu flux sanguin. Ca urmare, aportul de sânge la țesutul pulmonar se oprește, se produce necroza (moartea țesutului), infarctul, pneumonia și insuficiența respiratorie. Se dezvoltă sarcina pe partea dreaptă a inimii, se dezvoltă insuficiența circulatorie ventriculară dreaptă: cianoză (piele albastră), edem pe membrele inferioare, ascite (acumularea de lichid în cavitatea abdominală). Boala se poate dezvolta acut sau treptat, în mai multe ore sau zile. În cazuri severe, dezvoltarea emboliei pulmonare se produce rapid și poate duce la o deteriorare și moarte puternică a pacientului.

În fiecare an, 0,1% din populația lumii moare de embolie pulmonară. În ceea ce privește ratele de deces, boala este inferioară numai IHD (boala cardiacă ischemică) și accident vascular cerebral. Pacienții cu embolie pulmonară mor mai mult decât cei cu SIDA, cancerul de sân, glanda prostatică și răniți în incidente de trafic rutier combinate. Majoritatea pacienților (90%) care au decedat de embolie pulmonară nu au avut un diagnostic corect în timp și tratamentul necesar nu a fost efectuat. Embolismul pulmonar apare adesea acolo unde nu este de așteptat - la pacienții cu boli non-cardiologice (leziuni, naștere), complicând cursul lor. Mortalitatea în embolismul pulmonar atinge 30%. Cu un tratament optim optim, mortalitatea poate fi redusă la 2-8%. [2]

Manifestarea bolii depinde de mărimea trombului, de bruscătatea sau debutul progresiv al simptomelor, de durata bolii. Cursul poate fi foarte diferit - de la asimptomatic la progresiv rapid, până la moarte subită.

Embolismul pulmonar este o boală fantomatică care poartă măști pentru alte boli ale inimii sau plămânilor. Clinica poate avea infarct, se aseamănă cu astm bronșic, pneumonie acută. Uneori, prima manifestare a bolii este insuficiența circulatorie ventriculară dreaptă. Principala diferență este apariția bruscă în absența altor cauze vizibile de scurgere a respirației.

Embolismul pulmonar se dezvoltă de obicei ca rezultat al trombozei venoase profunde, care de obicei precede 3-5 zile înainte de debutul bolii, în special în absența terapiei anticoagulante.

Factori de risc pentru embolismul pulmonar

Diagnosticul ia în considerare factorii de risc pentru tromboembolism. Cele mai semnificative dintre acestea sunt: ​​fractura gâtului sau membrelor femurale, protezele articulației șoldului sau genunchiului, intervenții chirurgicale majore, traume sau leziuni cerebrale.

Factori periculoase (dar nu atât de mult) includ: artroscopie genunchi, un cateter venos central, chimioterapie, insuficiență cardiacă cronică, terapia de substituție hormonală, cancer, contraceptive orale, accident vascular cerebral, sarcina, nasterea, perioada postpartum, trombofilie. În cazul tumorilor maligne, frecvența tromboembolismului venos este de 15% și este a doua cauză principală de deces la acest grup de pacienți. Tratamentul cu chimioterapie crește riscul de tromboembolism venos cu 47%. Tromboembolismul venos neprovocat poate fi o manifestare timpurie a unui neoplasm malign, diagnosticat în decurs de un an la 10% dintre pacienții cu episod de embolie pulmonară. [2]

Factorii cei mai sigure, dar totuși la risc includ toate afecțiunile asociate cu imobilizarea prelungită (imobilitate) - repaus de pat prelungit (mai mult de trei zile), călătorii cu avionul, vârstă înaintată, vene varicoase, intervenții laparoscopice. [3]

Unii factori de risc sunt obișnuiți cu tromboza arterială. Acestea sunt aceiași factori de risc pentru complicații ale aterosclerozei și a hipertensiunii arteriale: fumatul, obezitatea, stilul de viață sedentar, și diabetul zaharat, hipercolesterolemia, stres psihologic, consum redus de legume, fructe, pește, un nivel scazut de activitate fizica.

Cu cât vârsta pacientului este mai mare, cu atât este mai probabil dezvoltarea bolii.

În cele din urmă, astăzi a demonstrat existența unei predispoziții genetice la embolismul pulmonar. Forma heterozigotă a polimorfismului factorului V crește riscul de tromboembolism venoic inițial de trei ori, iar forma homozigotă crește de 15-20 ori.

Factorul de risc cel mai important care contribuie la dezvoltarea trombofiliei agresive includ sindromul antifosfolipidic cu anticorpi anticardiolipinici si cresterea deficit de proteine ​​anticoagulante naturale C, S si antitrombina III proteina.

Simptomele embolismului pulmonar

Simptomele bolii sunt variate. Nu există nici un simptom, în prezența căruia să poată fi sigur că pacientul a avut o embolie pulmonară.

Când embolie pulmonară se poate produce infarktopodobnye durere retrosternală, dispnee, tuse, hemoptizie, hipotensiune, cianoză, sincopă (leșin), care pot apărea, de asemenea, în alte boli diferite.

Adesea diagnosticul se face după excluderea infarctului miocardic acut. O caracteristică caracteristică a dispnee în embolismul pulmonar este apariția sa fără comunicarea cu cauze exterioare. De exemplu, pacientul observă că nu se poate urca la etajul al doilea, deși cu o zi înainte a făcut-o fără efort. Odată cu înfrângerea ramurilor mici ale simptomelor arterei pulmonare de la bun început pot fi șterse, nespecifice. Numai timp de 3-5 zile există semne de infarct pulmonar: dureri în piept; tuse; tuse cu sânge; apariția excesului pleural (acumularea de lichid în cavitatea interioară a corpului). Sindromul feveric are loc între 2 și 12 zile.

Complexul complet al simptomelor se găsește numai la fiecare al șaptelea pacient, dar la toți pacienții se găsesc 1-2 semne. Odată cu înfrângerea ramurilor mici ale arterei pulmonare, diagnosticul se face de obicei numai în stadiul de formare a infarctului pulmonar, adică după 3-5 zile. Uneori, pacienții cu embolie pulmonară cronică sunt observați de un pulmonolog pentru o perioadă lungă de timp, în timp ce diagnosticarea și tratamentul în timp util pot reduce scurtarea respirației, pot îmbunătăți calitatea vieții și prognosticul.

Prin urmare, pentru a minimiza costul diagnosticului, s-au dezvoltat scale pentru a determina probabilitatea bolii. Aceste scale sunt considerate aproape echivalente, dar modelul de la Geneva era mai acceptabil pentru ambulatorii, iar scara P.S.Wells era mai potrivită pentru pacienți. Ele sunt foarte ușor de utilizat, includ atât cauzele care stau la baza (tromboza venoasă profundă, istoria neoplasmelor), cât și simptomele clinice.

În paralel cu diagnosticul de embolism pulmonar medic ar trebui să determine sursa de tromboză, și este destul de o sarcină dificilă, deoarece formarea de cheaguri de sânge în venele extremităților inferioare este adesea asimptomatice.

Patogeneza tromboembolismului pulmonar

Baza patogenezei este mecanismul trombozei venoase. cheaguri de sânge în venele datorită reducerii vitezei produs fluxului sanguin venos de oprire pasivă datorită reducerii peretelui venos in absenta contracției musculare, varice, comprimarea formațiunilor lor volumetrice. Astăzi, medicii nu pot diagnostica varicele pelvine (la 40% dintre pacienți). Tromboza venoasă se poate dezvolta cu:

• încălcarea sistemului de coagulare a sângelui - patologic sau iatrogenic (obținut ca urmare a tratamentului, și anume, atunci când se ia GPTT);
• deteriorarea peretelui vascular datorită rănilor, intervențiilor chirurgicale, tromboflebitei, înfrângerii sale de către viruși, radicalilor liberi în timpul hipoxiei, otrăvurilor.

Cheagurile de sânge pot fi detectate prin ultrasunete. Sunt periculoase cele care sunt atașate la peretele navei și se mișcă în lumen. Ei pot să iasă și să se mute cu sânge la artera pulmonară. [1]

Efectele hemodinamice ale trombozei apar atunci când sunt afectate mai mult de 30-50% din volumul patului pulmonar. Embolizarea vaselor pulmonare conduce la o creștere a rezistenței vaselor circulației pulmonare, la creșterea încărcăturii ventriculului drept și la formarea insuficienței ventriculare drepte acute. Cu toate acestea, severitatea patului vascular este determinată nu numai și nu atât de mult volumul trombozei arteriale ca hyperactivation sistemelor neurohormonali, eliberare crescută de serotonina, tromboxan, histamina, ceea ce duce la vasoconstrictie (îngustarea lumenului vaselor de sânge) și creșterea bruscă a presiunii în artera pulmonară. Transportul cu oxigen suferă, apare hipercapnie (nivelul dioxidului de carbon din sânge crește). Ventriculul drept este dilatat (dilatat), există insuficiență tricuspidă, afectat fluxul sanguin coronarian. Ieșirea cardiacă scade, ceea ce duce la o scădere a umplerii ventriculului stâng cu dezvoltarea disfuncției diastolice. Hipotensiunea sistemică (scăderea presiunii arteriale) care se dezvoltă în același timp poate fi urmată de un șoc slab, un colaps, cardiogen, până la moartea clinică.

Posibila stabilizare temporară a tensiunii arteriale creează iluzia stabilității hemodinamice a pacientului. Cu toate acestea, după 24-48 de ore, un al doilea val de tensiune arterială cade, cauzat de tromboembolism repetat, continuarea trombozei datorită terapiei anticoagulante insuficiente. Hipoxia sistemică și insuficiența perfuziei coronariene (fluxul sanguin) provoacă apariția unui cerc vicios, ceea ce duce la progresia insuficienței circulare a ventriculului drept.

Embolii de dimensiuni mici nu agravează starea generală, pot manifesta hemoptizie, infarct-pneumonie limitată. [5]

Clasificarea și etapele de dezvoltare a emboliei pulmonare

Există mai multe clasificări ale embolismului pulmonar: gravitatea procesului, volumul canalului afectat și viteza de dezvoltare, dar toate acestea sunt dificile în utilizarea clinică.

Următoarele tipuri de embolie pulmonară se disting prin volumul patului vascular afectat:

1. Embolusul masiv este localizat în trunchiul principal sau în ramurile principale ale arterei pulmonare; 50-75% din patul râului este afectată. Starea pacientului este extrem de dificilă, există tahicardie și scăderea tensiunii arteriale. Dezvoltarea șocului cardiogen, insuficienței acute a ventriculului drept, se caracterizează prin mortalitate ridicată.
2. Embolismul ramurilor arterei pulmonare lobare sau segmentale - 25-50% din canalul afectat. Există toate simptomele bolii, dar tensiunea arterială nu este redusă.
3. Embolismul ramurilor mici ale arterei pulmonare - până la 25% din canalul afectat. În majoritatea cazurilor, este bilateral și, cel mai adesea, oligosimptomatic, precum și repetat sau recurent.

Cursul clinic al embolismului pulmonar este cel mai acut ("fulminant"), acut, subacut (prelungit) și recurent cronic. De regulă, rata bolii este asociată cu volumul de tromboză a ramurilor arterelor pulmonare.

Prin severitate, ele secretă o boală severă (înregistrată în 16-35%), moderată (45-57%) și ușoară (15-27%).

O importanță mai mare pentru determinarea prognosticului pacienților cu embolie pulmonară este stratificarea riscului conform scalei moderne (PESI, sPESI), care include 11 indicatori clinici. Pe baza acestui indice, pacientul aparține uneia dintre cele cinci clase (I-V), în care mortalitatea de 30 de zile variază de la 1 la 25%.

Complicațiile embolismului pulmonar

Embolia pulmonară acută poate provoca stop cardiac și moarte subită. Odată cu dezvoltarea treptată a hipertensiunii pulmonare tromboembolice cronice, insuficiența circulatorie progresivă a ventriculului drept.

Hipertensiunea pulmonară tromboembolică cronică (CTELG) este o formă a bolii în care există o obstrucție trombotică a ramurilor mici și medii ale arterei pulmonare, rezultând o presiune crescută în artera pulmonară și o sarcină crescută pe inima dreaptă (atriu și ventricul). CTELG este o formă unică a bolii, deoarece poate fi eventual tratabilă prin metode chirurgicale și terapeutice. Diagnosticul se stabilește pe baza datelor provenite din cateterizarea arterei pulmonare: presiunea din artera pulmonară crește peste 25 mmHg. Art., Creșterea rezistenței vasculare pulmonare peste 2 U de lemn, detectarea emboliilor în arterele pulmonare pe fundalul terapiei anticoagulante prelungite pentru mai mult de 3-5 luni.

Complicația severă a CTEPH este insuficiența circulatorie progresivă a ventriculului drept. Caracteristică este slăbiciunea, palpitațiile, toleranța redusă a încărcăturii, apariția edemului la nivelul membrelor inferioare, acumularea de lichide în cavitatea abdominală (ascite), piept (hidroortax), sacul cardiac (hidropericard). În acest caz, dispneea într-o poziție orizontală este absentă, nu există stagnare a sângelui în plămâni. Adesea, cu astfel de simptome, pacientul vine la un cardiolog. Datele privind alte cauze ale bolii nu sunt disponibile. Decompensarea prelungită a circulației sanguine cauzează distrofie a organelor interne, foamete în proteine, scăderea în greutate. Prognosticul este deseori nefavorabil, stabilizarea temporară a stării este posibilă pe fundalul terapiei medicamentoase, dar rezervele inimii sunt epuizate rapid, umflarea progresează, speranța de viață rar depășește 2 ani.

Diagnosticul embolismului pulmonar

Metodele diagnostice aplicate pacienților specifici depind în primul rând de determinarea probabilității embolismului pulmonar, severitatea stării pacientului și capacitatea instituțiilor medicale.

Un algoritm de diagnostic este prezentat în studiul PIOPED II din 2014 (Investigarea prospectivă a diagnosticului embolismului pulmonar). [1]

În primul rând în ceea ce privește semnificația sa diagnostică este electrocardiografia, care trebuie efectuată pentru toți pacienții. Modificări patologice pe ECG - o supraîncărcare acută a atriului și a ventriculului drept, tulburări complexe ale ritmului, semne de insuficiență a fluxului sanguin coronarian - fac posibilă suspectarea bolii și alegerea tacticii corecte, determinarea severității prognosticului.

Evaluarea dimensiunii și funcției ventriculului drept, gradul de insuficiență tricuspidă prin ecocardiografie oferă informații importante despre starea fluxului sanguin, presiunea în artera pulmonară, exclude alte cauze ale stării grave a pacientului, cum ar fi tamponada pericardică, disecția aortei și altele. Cu toate acestea, acest lucru nu este întotdeauna posibil datorită ferestrei ultrasunetice înguste, obezității pacientului, incapacității de a organiza un serviciu de ultrasunete, de multe ori cu absența unui senzor transesofagian.

Metoda de determinare a D-dimerului sa dovedit a fi extrem de semnificativă în cazurile de embolie pulmonară suspectată. Cu toate acestea, testul nu este absolut specific, deoarece rezultate mai mari se regăsesc și în absența trombozei, de exemplu la femeile gravide, vârstnicii, cu fibrilație atrială și neoplasme maligne. Prin urmare, acest studiu nu este prezentat pacienților cu o probabilitate mare de boală. Cu toate acestea, cu o probabilitate mică, testul este suficient de informativ pentru a exclude tromboza în sânge.

Pentru a determina tromboza venoasă profundă, ecografia extremităților inferioare este foarte sensibilă și specifică, care poate fi efectuată la patru puncte pentru screening: zonele inghinale și popliteale de pe ambele părți. Creșterea zonei de studiu crește valoarea diagnosticului metodei.

Tomografia computerizată a toracelui cu contrast vascular este o metodă foarte demonstrativă pentru diagnosticarea embolismului pulmonar. Vă permite să vizualizați ambele ramuri mari și mici ale arterei pulmonare.

Dacă este imposibilă efectuarea unei scanări CT a toracelui (sarcină, intoleranță la agenți de contrast care conțin iod etc.), este posibil să se efectueze o scintigrafie plană de perfuzie-ventilație (V / Q) pulmonară. Această metodă poate fi recomandată mai multor categorii de pacienți, dar astăzi rămâne inaccesibilă.

Sunetele inimii corecte și angiopulmonografiei sunt în prezent cea mai informativă metodă. Prin aceasta, puteți determina cu exactitate faptul de embolism și volumul leziunii. [6]

Din păcate, nu toate clinicile sunt echipate cu laboratoare izotopice și angiografice. Însă punerea în aplicare a tehnicilor de screening în timpul tratamentului primar al pacientului - ECG, radiografia pieptului, ultrasunetele inimii, ultrasunetele venelor inferioare - vă permite să direcționați pacientul la MSCT (tomografie computerizată cu spirale multiple) și să examinați în continuare.

Tratamentul emboliei pulmonare

Scopul principal al tratamentului pentru tromboembolismul pulmonar este conservarea vieții pacientului și prevenirea formării hipertensiunii pulmonare cronice. În primul rând, este necesar să se oprească procesul de formare a trombilor în artera pulmonară, care, așa cum sa menționat mai sus, nu apare totodată, dar în câteva ore sau zile.

Cu tromboză masivă, este prezentată restaurarea permeabilității arterelor blocate, trombectomie, deoarece aceasta duce la normalizarea hemodinamicii.

Pentru a determina strategia de tratament, scalele folosite pentru a determina riscul de deces în perioada timpurie PESI, sPESI. Acestea fac posibilă diferențierea grupurilor de pacienți cărora li se administrează asistență medicală în ambulatoriu sau spitalizare, cu implementarea MSCT, terapia trombotică de urgență, trombectomia chirurgicală sau intervenția intravasculară transcutanată.