Grupa farmacologică - Anticoagulante

Subgrupurile preparate sunt excluse. permite

descriere

Anticoagulantele inhibă, în general, apariția fibrelor fibrinice; împiedică formarea cheagurilor de sânge, contribuie la încetarea creșterii cheagurilor de sânge care au apărut deja, cresc efectul enzimelor fibrinolitice endogene asupra cheagurilor de sânge.

Anticoagulantele sunt împărțite în două grupe: a) anticoagulante directe - acțiune rapidă (heparină de sodiu, suproparină de calciu, enoxaparină de sodiu etc.), eficace in vitro și in vivo; b) anticoagulante indirecte (antagoniști ai vitaminei K) - cu acțiune îndelungată (warfarină, fenindionă, acenocumarol etc.), acționează numai in vivo și după perioada latentă.

Efectul anticoagulant al heparinei este asociat cu un efect direct asupra sistemului de coagulare a sângelui datorită formării de complexe cu mulți factori de hemocoagulare și se manifestă prin inhibarea fazelor de coagulare I, II și III. Heparina în sine este activată numai în prezența antitrombinei III.

Anticoagulanții acțiunii indirecte - derivații de oxicumarină, indandionă, inhibă competitiv vitamina K reductază, care inhibă activarea acesteia din urmă în organism și oprește sinteza factorilor de hemostază de plasmă dependentă de vitamina K - II, VII, IX, X.

Anticoagulante: medicamente esențiale

Complicațiile cauzate de tromboza vaselor de sânge - principala cauză a decesului în bolile cardiovasculare. Prin urmare, în cardiologia modernă, se acordă o mare importanță prevenirii dezvoltării trombozei și emboliei (ocluziei) vaselor de sânge. Coagularea sângelui în forma sa cea mai simplă poate fi reprezentată ca interacțiunea a două sisteme: plachetele (celulele responsabile de formarea unui cheag de sânge) și proteinele dizolvate în plasma sanguină - factorii de coagulare sub acțiunea cărora se formează fibrina. Tromboul rezultat constă într-un conglomerat de trombocite înțesate în fire fibrinice.

Două grupuri de medicamente sunt utilizate pentru a preveni formarea de cheaguri de sânge: agenți antiplachetari și anticoagulante. Agenții antiplachetari inhibă formarea cheagurilor de plachete. Anticoagulantele blochează reacțiile enzimatice care conduc la formarea de fibrină.

În articolul nostru vom analiza principalele grupe de anticoagulante, indicații și contraindicații la utilizarea acestora, efecte secundare.

clasificare

În funcție de punctul de aplicare, se disting anticoagulanții acțiunii directe și indirecte. Anticoagulantele directe inhibă sinteza trombinei, inhibă formarea fibrinului din fibrinogen în sânge. Anticoagulantele indirecte inhibă formarea factorilor de coagulare a sângelui în ficat.

Coagulante directe: heparina și derivații acesteia, inhibitori direcți ai trombinei, precum și inhibitori selectivi ai factorului Xa (unul dintre factorii de coagulare a sângelui). Anticoagulantele indirecte includ antagoniști ai vitaminei K.

1. Antagoniști ai vitaminei K:
   • Fenendionă (fenilină);
   • Warfarină (warfarex);
   • Acenocumarol (sincumar).
2. Heparina și derivații săi:
   • heparină;
   • Antitrombina III;
   • Dalteparin (fragmin);
   • Enoxaparina (anfibra, hemapaksan, clexan, enixum);
   • Nadroparin (fraxiparină);
   • Parnaparina (Fluxum);
   • Sulodexid (Angioflux, Wessel Due f);
   • Bemiparina (Cybor).
3. Inhibitori directi ai trombinei:
   • Bivalirudin (angiox);
   • Dabigatran etexilat (Pradax).
4. Inhibitori selectivi ai factorului Xa:
   • Apixaban (Eliquis);
   • Fondaparinux (arixtra);
   • Rivaroxaban (xarelto).

Antagoniști ai vitaminei K

Anticoagulantele indirecte reprezintă baza pentru prevenirea complicațiilor trombotice. Forma lor de tabletă poate fi luată de mult timp pe bază de ambulatoriu. Sa demonstrat că utilizarea anticoagulanților indirecți reduce incidența complicațiilor tromboembolice (atac de cord, accident vascular cerebral) la fibrilația atrială și prezența unei supape de inimă artificială.

Fenilina nu este utilizată în prezent din cauza riscului crescut de efecte nedorite. Sincumar are o perioadă lungă de acțiune și se acumulează în organism, astfel încât este utilizat rar din cauza dificultății de a controla terapia. Cel mai frecvent medicament din grupul de antagoniști ai vitaminei K este warfarina.

Warfarina diferă de alte anticoagulante indirecte prin efectul său timpuriu (10-12 ore după ingestie) și prin încetarea rapidă a reacțiilor adverse la doze mai mici sau prin retragerea medicamentului.

Mecanismul de acțiune este asociat cu antagonismul acestui medicament și a vitaminei K. Vitamina K este implicată în sinteza anumitor factori de coagulare a sângelui. Sub influența warfarinei, acest proces este întrerupt.

Warfarina este prescris pentru a preveni formarea și creșterea cheagurilor de sânge venoase. Se utilizează pentru terapia pe termen lung pentru fibrilația atrială și în prezența unui trombus intracardiac. În aceste condiții, riscul de atacuri de cord și accidente vasculare cerebrale asociate cu blocarea vaselor de sânge cu cheaguri detașate este semnificativ crescut. Utilizarea warfarinei ajută la prevenirea acestor complicații grave. Acest medicament este adesea utilizat după infarctul miocardic pentru a preveni catastrofa re-coronariană.

După supapele cardiace protetice, administrarea de warfarină este necesară cel puțin câțiva ani după operație. Este singurul anticoagulant utilizat pentru a preveni formarea de cheaguri de sânge pe supape artificiale de inimă. Administrarea concomitentă a acestui medicament este necesară pentru anumite trombofii, în special sindromul antifosfolipidic.

Warfarina este prescrisă pentru cardiomiopatii dilatate și hipertrofice. Aceste boli sunt însoțite de expansiunea cavităților inimii și / sau hipertrofiei pereților, ceea ce creează premisele pentru formarea trombilor intracardici.

La tratamentul cu warfarină, este necesar să se evalueze eficacitatea și siguranța acestuia prin monitorizarea INR - raportul normalizat internațional. Acest indicator este estimat la fiecare 4-8 săptămâni de admitere. Pe fondul tratamentului, INR ar trebui să fie 2,0 - 3,0. Menținerea valorii normale a acestui indicator este foarte importantă pentru prevenirea sângerării, pe de o parte, și pentru creșterea coagulării sângelui, pe de altă parte.

Unele alimente și ierburi cresc efectele warfarinei și cresc riscul de sângerare. Acestea sunt afine, grapefruit, usturoi, rădăcină de ghimbir, ananas, turmeric și altele. Îndepărtați efectul anticoagulant al substanței medicamentoase conținute în frunzele de varză, varză de Bruxelles, varză chineză, sfecla, patrunjel, spanac, salată verde. Pacienții care iau warfarină, nu puteți să refuzați de la aceste produse, ci să le administrați în mod regulat în cantități mici pentru a preveni fluctuațiile bruște ale medicamentului în sânge.

Efectele secundare includ sângerare, anemie, tromboză locală, hematom. Activitatea sistemului nervos poate fi întreruptă prin dezvoltarea oboselii, durerii de cap, tulburărilor de gust. Uneori există greață și vărsături, dureri abdominale, diaree, funcții hepatice anormale. În unele cazuri, pielea este afectată, apare un colorant violet al degetelor de la picioare, parestezii, vasculită și frigul extremităților. Poate apare o reacție alergică sub formă de prurit, urticarie, angioedem.

Warfarina este contraindicată în timpul sarcinii. Nu trebuie prescris pentru niciunul dintre condițiile asociate cu amenințarea sângerării (traume, intervenții chirurgicale, ulcerații ale organelor interne și ale pielii). Nu-l utilizați pentru anevrisme, pericardită, endocardită infecțioasă, hipertensiune severă. O contraindicație este imposibilitatea unui control adecvat al laboratorului din cauza inaccesibilității laboratorului sau a caracteristicilor de personalitate ale pacientului (alcoolism, lipsa organizării, psihoza senilă etc.).

heparină

Unul dintre principalii factori care previne coagularea sângelui este antitrombina III. Heparina nefracționată se leagă de sânge și mărește activitatea moleculelor sale de mai multe ori. Ca rezultat, reacțiile care vizează formarea de cheaguri de sânge în vase sunt suprimate.

Heparina a fost utilizată de mai bine de 30 de ani. Anterior, aceasta a fost administrată subcutanat. Se crede că heparina nefracționată trebuie administrată intravenos, ceea ce facilitează controlul asupra siguranței și eficacității terapiei. Pentru administrarea subcutanată, sunt recomandate heparine cu greutate moleculară mică, pe care le vom discuta mai jos.

Heparina este cel mai frecvent utilizată pentru a preveni complicațiile tromboembolice în infarctul miocardic acut, inclusiv în timpul trombolizei.

Controlul de laborator include determinarea timpului de coagulare tromboplastină parțial activată. Pe fondul tratamentului cu heparină după 24-72 de ore, acesta ar trebui să fie de 1,5-2 ori mai mare decât cel inițial. De asemenea, este necesar să se controleze numărul de trombocite din sânge, astfel încât să nu se rateze dezvoltarea trombocitopeniei. De obicei, terapia cu heparină durează timp de 3 până la 5 zile, cu o reducere treptată a dozei și o anulare ulterioară.

Heparina poate provoca sindrom hemoragic (sângerare) și trombocitopenie (o scădere a numărului de trombocite din sânge). În cazul utilizării prelungite a acesteia în doze mari, este posibilă apariția alopeciei (alopecie), a osteoporozei și a hipoaldosteronismului. În unele cazuri, apar reacții alergice, precum și o creștere a nivelului de alanin aminotransferază din sânge.

Heparina este contraindicată în sindromul hemoragic și trombocitopenia, ulcerul gastric și ulcerul duodenal, sângerarea din tractul urinar, pericardita și anevrismul cardiac acut.

Heparine cu greutate moleculară scăzută

Dalteparina, enoxaparina, nadroparina, parnaparina, sulodexida, bemiparina se obțin din heparină nefracționată. Ele diferă de cele din urmă printr-o dimensiune mai mică a moleculei. Acest lucru crește siguranța medicamentelor. Acțiunea devine mai lungă și mai previzibilă, astfel încât utilizarea heparinelor cu masă moleculară mică nu necesită controlul în laborator. Poate fi efectuată utilizând doze fixe - seringi.

Avantajul heparinelor cu greutate moleculară scăzută este eficiența lor atunci când sunt administrate subcutanat. În plus, au un risc semnificativ mai scăzut de efecte secundare. De aceea, în prezent, derivații de heparină înlocuiesc heparina din practica clinică.

Heparine cu greutate moleculară scăzută sunt utilizate pentru prevenirea complicațiilor tromboembolice în timpul operațiilor chirurgicale și a trombozei venoase profunde. Acestea sunt utilizate la pacienții care se află la odihnă în pat și prezintă un risc ridicat de astfel de complicații. În plus, aceste medicamente sunt prescrise pe scară largă pentru angina instabilă și infarctul miocardic.

Contraindicațiile și efectele adverse ale acestui grup sunt aceleași cu cele ale heparinei. Cu toate acestea, severitatea și frecvența reacțiilor adverse este mult mai mică.

Inhibitori directi ai trombinei

Inhibitorii direcți de trombină, așa cum sugerează și numele, inactivează direct trombina. În același timp, acestea inhibă activitatea plachetară. Utilizarea acestor medicamente nu necesită monitorizare în laborator.

Bivalirudinul este administrat intravenos în infarct miocardic acut pentru a preveni complicațiile tromboembolice. În Rusia, acest medicament nu a fost încă folosit.

Dabigatran (pradaksa) este un agent de tabletare pentru reducerea riscului de tromboză. Spre deosebire de warfarină, nu interacționează cu alimentele. Cercetările privind acest medicament sunt în desfășurare, cu o formă constantă de fibrilație atrială. Medicamentul este aprobat pentru utilizare în Rusia.

Inhibitori selectivi ai factorului Xa

Fondaparinux se leagă de antitrombina III. Un astfel de complex inactivază intensiv factorul X, reducând intensitatea formării trombilor. El este numit subcutanat în sindromul coronarian acut și tromboza venoasă, incluzând embolismul pulmonar. Medicamentul nu provoacă trombocitopenie și nu duce la osteoporoză. Nu este necesar un control al securității sale.

Fondaparinux și bivalirudină sunt indicate în special la pacienții cu risc crescut de sângerare. Prin reducerea frecvenței cheagurilor de sânge la acest grup de pacienți, aceste medicamente îmbunătățesc semnificativ prognosticul bolii.

Fondaparinux este recomandat pentru utilizare în infarct miocardic acut. Acesta nu poate fi utilizat numai cu angioplastie, deoarece crește riscul formării cheagurilor de sânge în catetere.

Studiile clinice ale inhibitorilor de factor Xa sub formă de tablete.

Cele mai frecvente efecte secundare includ anemia, sângerări, dureri abdominale, cefalee, prurit, creșterea activității transaminazelor.

Contraindicații - sângerare activă, insuficiență renală severă, intoleranță la componentele medicamentului și endocardită infecțioasă.

Antagoniștii vitaminelor la medicamente

Antagoniștii de vitamina K reduc formarea proteinelor în ficatul sistemului anticoagulant - proteinele C și S. În același timp, scăderea nivelului proteinei C anticoagulante naturale este înaintea scăderii conținutului a trei factori de coagulare dependenți de vitamina K. (factorii II, IX și X). Primele doze mari de warfarină (10 mg sau mai mult) conduc la o scădere rapidă a proteinei C, care poate provoca complicații trombotice. Warfarina nu este un medicament pentru a crea un efect anticoagulant rapid; în acest scop trebuie utilizate anticoagulante parenterale. La pacienții cu risc crescut de complicații tromboembolice, warfarina trebuie prescrisă pe fundalul tratamentului cu heparină, care, în timpul perioadei de saturație cu warfarină, va crea efectul anticoagulant necesar.

Eliminarea medicamentului nemodificat se realizează prin ficat, iar metaboliții prin rinichi. Pentru warfarină, prezența recirculării enterohepatice este caracteristică și timpul de înjumătățire plasmatică este de 40-50 ore. Vârful acțiunii la warfarină vine în ziua a 3-6, durata efectului este de 36-72 ore, până la maximum 5 zile. Acțiunea AVK persistă o perioadă de timp după retragerea medicamentelor.

Până în prezent, singura modalitate posibilă de a controla terapia AVC este testul de protrombină, prezentând rezultatele sub forma unei relații internaționale normalizate (INR).

Antagoniștii vitaminei K - clasificarea ATC a medicamentelor

Această secțiune a site-ului conține informații despre medicamentele din grupul - antagoniști B01AA ai vitaminei K. Fiecare medicament este descris în detaliu de specialiștii portalului EUROLAB.

Clasificarea anatomică și terapeutic-chimică (ATC) este un sistem internațional pentru clasificarea medicamentelor. Denumirea latină este Anatomical Therapeutic Chemical (ATC). Pe baza acestui sistem, toate medicamentele sunt împărțite în grupuri în funcție de utilizarea lor terapeutică principală. Clasificarea ATC are o structură ierarhică clară, care facilitează căutarea medicamentelor dorite.

Fiecare medicament are propriile sale acțiuni farmacologice. Determinarea corectă a medicamentelor necesare este principala etapă pentru tratarea cu succes a bolilor. Pentru a evita efectele nedorite, consultați medicul dumneavoastră și citiți instrucțiunile de utilizare înainte de a utiliza aceste sau alte medicamente. Acordați o atenție deosebită interacțiunii cu alte medicamente, precum și condițiilor de utilizare în timpul sarcinii.

Bazele terapiei cu antagoniști ai vitaminei K pentru medicii practicieni

Despre articol

Pentru citare: Kropacheva E.S., Panchenko E.P. Noțiuni de bază privind terapia antagonistă a vitaminei K pentru medicii practicieni / / Cancerul de sân. 2009. №8. Pp. 507

Din momentul studiilor mari randomizate și până în prezent, Warfarin nu are altă alternativă pentru prevenirea pe termen lung a complicațiilor tromboembolice la pacienții cu fibrilație atrială fără leziuni ale valvei cardiace, pacienți cu supape artificiale, precum și la pacienții supuși trombozei venoase.

Evgeny Ivanovich Chazov - un om de știință strălucit cu nume mondial, un specialist remarcabil.

Insuficiență mitrală (regurgitare) - o afecțiune însoțită de o suprasolicitare.

© Cancerul de sân (Jurnalul Medical Rus) 1994-2018

Înregistrați-vă acum și obțineți acces la servicii utile.

• Calculatoare medicale
• Lista articolelor selectate în specialitatea dvs.
• Videoconferințe și multe altele

Anticoagulante: mecanismul de acțiune al medicamentelor, indicații și contraindicații pentru utilizare

Potrivit statisticilor, diverse complicații tromboembolice (embolie pulmonară, tromboză venoasă profundă) ocupă unul dintre locurile principale în structura mortalității în Rusia. În medicină se utilizează anticoagulante pentru a trata astfel de afecțiuni - substanțe care împiedică formarea fibrelor subțiri de fibrină sub influența factorilor de coagulare, inhibă creșterea unui cheag de sânge deja format și măresc activitatea fibrinolitică internă (destinată resorbției unui cheag de sânge).

În prezent, clasificarea anticoagulantelor se bazează pe punctele de aplicare a efectelor lor în organism. Există droguri:

• Acționare directă (de exemplu, heparină). Acționează rapid, efectul lor fiind asociat cu un efect direct asupra sistemului de coagulare a sângelui prin formarea de complexe cu factori diferiți de coagulare și inhibarea celor trei faze de coagulare.
• Acțiune indirectă (antagoniști ai vitaminei K). Acestea acționează pentru o lungă perioadă de timp, dar după o perioadă latentă ("mut"), opresc activarea enzimei implicate în conversia vitaminei K, stopând astfel producerea factorilor de coagulare a plasmei dependentă de vitamine (II, VII, IX, X).

Heparina nefracționată (UFH) este o substanță naturală derivată din organele animalelor domestice. Mecanismul său de acțiune se bazează pe capacitatea de a se lega de antitrombină și, prin aceasta, crește capacitatea sa de a dezactiva factorii de coagulare IIa, IXa, Xa, XIa, XIIa. Trombina (factorul IIa) este deosebit de sensibilă la efectele complexului heparină-antitrombină.

Acțiunea heparinei se efectuează exclusiv când se administrează parenteral: după administrare intravenoasă, activitatea este imediat evidentă atunci când este administrată subcutanat, după 20-60 de minute, cu o biodisponibilitate de 10-40% (adică numai acest procent din substanță ajunge la circulația sistemică). Datorită faptului că heparina nefracționată se leagă de proteinele plasmatice, acest medicament prezintă adesea un efect anticoagulant imprevizibil. Pentru a crea și a menține concentrația terapeutică necesară a heparinei în sânge, este necesară administrarea concomitentă intravenoasă sau injecții subcutane regulate, luând în considerare biodisponibilitatea. Pentru a controla tratamentul, este necesar să se determine timpul de tromboplastină parțială activată (APTT), ale cărui indicatori ar trebui să rămână în intervalul de 1,5-2,3 din valoarea controlului.

Heparinele cu greutate moleculară mică (LMWH) sunt heparine nefracționate prelucrate chimic sau enzimatic. Mecanismul de acțiune este similar cu UFG, dar LMWH este semnificativ mai activ față de factorul de coagulare Xa decât trombina. La administrarea intravenoasă, activitatea maximă apare după 5 minute, cu administrare subcutanată - după 3-4 ore, cu o biodisponibilitate mai mare de 90%, deci, pentru a menține un nivel stabil al activității anticoagulante din plasmă, nu este necesară efectuarea unei perfuzii intravenoase continue, spre deosebire de UFH. Dozarea medicamentului se efectuează individual sub controlul activității sângelui anti-Xa.

Fondaparinux sodic este un medicament care dezactivează selectiv factorul de coagulare Xa. Biodisponibilitatea substanței după administrarea subcutanată este de 100% și activitatea este menținută timp de 17-21 ore, prin urmare o singură injecție subcutanată este suficientă pentru a atinge o concentrație terapeutică.

Bivalirudinul este o substanță care inhibă direct activitatea trombinei, singurul medicament cu efect similar înregistrat pentru administrarea parenterală în Rusia. Acțiunea sa este îndreptată nu numai asupra trombinei care circulă în sânge, ci și asupra trombinei din interiorul trombului format. Medicamentul se administrează exclusiv intravenos, iar timpul de activitate este de numai 25 de minute. Dozele prescrise sunt fixe și nu necesită monitorizarea parametrilor de coagulare a sângelui.

Antagoniști ai vitaminei K (AVK)

1. Mecanismul de acțiune: acenocumarol, fenindionă (rareori utilizate din cauza apariției frecvente a reacțiilor de hipersensibilitate) și warfarină inhibă modificarea post-translațională a factorilor de coagulare II, VII, IX și X, precum și proteina C și proteina S necesară activării lor. Efectul anticoagulant apare după 3-5 zile; depinde de doză, precum și de factorii genetici, dieta, medicamentele luate în același timp → Tabel. 2.34-4 și bolile asociate (efectul este intensificat în timpul terapiei prelungite cu antibiotice, diaree sau utilizarea parafinei lichide, ca urmare a scăderii sursei endogene de vitamina K).

Grup de medicamente / substanțe

Efectul asupra efectului anticoagulant al AVK

medicamente care afectează microorganismele

A: ciprofloxacină, eritromicină, fluconazol, izoniazid (600 mg / zi), co-trimoxazol, metronidazol, miconazol a, voriconazol

B: amoxacilină cu acid clavulanic, azitromicină, itraconazol, ketoconazol, claritromicină, levofloxacină, ritonavir, tetraciclină

A: Griseofulvin, nafcilină, ribavirină, rifampicină

B: dicloxacilină, ritonavir

medicamente care afectează sistemul cardiovascular

A: amiodaronă, diltiazem, fenofibrat, clofibrat, propafenonă, propranolol, sulfinpirazonă b

B: chinidină, fluvastatină, acid acetilsalicilic, ropinirol, simvastatină

B: bosentan, spironolactonă

analgezice, medicamente anti-inflamatorii și imunomodulatoare

B: interferon, acid acetilsalicilic, paracetamol, tramadol

medicamente care afectează sistemul nervos central

A: alcool (cu afecțiuni hepatice concomitente), citalopram, entacaponă, sertralină

B: disulfiram, cloral hidrat, fluvoxamină, fenitoină a, antidepresive triciclice (amitriptilină, clomipramină), benzodiazepine

A: barbiturice, carbamazepină

medicamente care acționează în tractul gastro-intestinal și alimente

A: cimetidină, mango, ulei de pește, omeprazol

B: suc de grapefruit, prokinetice (în special cisapridă)

A: Avocado (în cantități mari), alimente bogate în vitamina K 1 g, nutriție enterală

B: lapte de soia, sucralfat

A: steroizi anabolizanți, zileuton, zafirlukast

B: fluorouracil, gemcitabină, levamisol cu ​​fluorouracil, paclitaxel, tamoxifen, tolterodină, tiamazol, L-tiroxină

B: raloxifen, suplimente nutritive multivitamine, vaccin gripal, agenți de chelare

un gel de gura si bile vaginale

b întărește mai întâi, mai târziu slăbește

în ceea ce privește warfarina

g ex. spanac, diferite tipuri de varza (chinezesc, sarepta, frunze, curl si varza), frunze de sfecla, varza de Bruxelles, broccoli, papadii, diferite tipuri de salata, patrunjel, sparanghel, ceapa cicoare. Alimentele congelate conțin, de obicei, mai multă vitamină K decât proaspete. Tabelul conține produse, 1 cești din care (≈250 ml) conține ≥80 μg de vitamina K 1 (cerința zilnică este de 80-120 μg).

A - o relație de cauzalitate este foarte plauzibilă, B - o relație de cauzalitate este plauzibilă conform datelor: Arch. Intern. Med., 2005; 165: 1095-1106, modificat

2. Acenocumarol vs warfarină: cele mai importante diferențe: timpul pentru atingerea concentrației maxime în sânge (2-3 ore față de 1,5 h) și timpul de înjumătățire (8-10 ore față de 36-42 ore). În caz de intoleranță (de exemplu, în cazul unei reacții alergice) sau dificultăți în obținerea indicatorilor stabili ai INR, acenocumarolul poate fi înlocuit cu warfarină (dozele de warfarină sunt de obicei de 1,5-2 ori mai mari decât acenocumarolul). Utilizarea acenocumarolului este asociată cu o creștere de 2 ori a riscului de anticoagulare instabilă comparativ cu warfarina.

La fel ca la heparine (cu excepția HIT și a insuficienței renale), precum și în primul trimestru de sarcină și în ultimele 2-4 săptămâni înainte de naștere. În timpul tratamentului, AVK poate fi alăptată. Femeile gravide cu o supapă de inimă mecanică implantată trebuie trimise centrelor specializate.

Este necesar să se determine timpul de protrombină (PT), care este exprimat ca un raport internațional normalizat (INR).

PRINCIPII GENERALE DE APLICARE Top

1. Dacă este necesar să se obțină un efect anticoagulant rapid (de exemplu, în caz de tromboză acută a venei cavă inferioară / embolie pulmonară) → trebuie utilizat AVC cu heparină sau fondaparinux. În alte situații (de exemplu, cu fibrilație atrială necomplicată), numai tratamentul AVK începe.

2. În primele 2 zile - acenocumarol 6 mg și 4 mg, warfarină 10 mg și 5 mg (doze mai mari de saturare nu trebuie utilizate); În a 3-a zi, este necesar să se determine INR și să se ajusteze doza în funcție de rezultat. La pacienții cu vârstă înaintată, cu deficit de greutate corporală, boli concomitente severe (de exemplu, insuficiență cardiacă) sau care iau o mulțime de medicamente (risc de interacțiune medicamentoasă) → ar trebui să începeți cu 4 mg acenocumarol sau 5 mg warfarină. Dacă se administrează concomitent cu heparină / fondaparinux, aceste medicamente pot fi anulate dacă INR este menținut la valori țintă timp de 2 zile consecutive.

Menținând pacienții, este mult timp acceptat AVK

1. Educația pentru pacienți → tabel. 2.34-5, măsurători sistematice ale INR, vizite regulate de urmărire și informarea adecvată a pacientului cu privire la rezultatele măsurării INR și deciziile aferente privind selectarea dozei de AVC.

2. Pacienților instruiți li se permite să determine independent INR utilizând dispozitive speciale (de exemplu, CoaguChek, INRatio2) și selectarea dozei de AVK. De asemenea, sunt disponibile programe de calculator care facilitează selectarea dozei adecvate de medicamente (de exemplu, pe site-ul http://www.globalrph.com/warfarin_nomograms.htm). Fezabilitatea utilizării unui astfel de dispozitiv ar trebui evaluată în special la pacienții cu risc crescut de tromboembolism, care, datorită dizabilității, o mare distanță de clinică sau din alte motive (de exemplu, tipul de activitate) pot întreru recepția AVK, precum și la pacienții cu indicații anticoagulante pe toată durata vieții terapie.

3. Pacienții cu AVC pe termen lung trebuie să utilizeze o cantitate relativ constantă de vitamine bogate. K 1 → tab. 2.34-4.

4. La pacienții care iau doze constante de AVK, trebuie stabilit un INR cel puțin o dată la 4 săptămâni. (când se ia AVK pentru VTE este permisă la fiecare 8 săptămâni), mai des (la fiecare 1-2 săptămâni) - cu fluctuații și dincolo de limitele terapeutice ale indicatorilor INR, precum și cu utilizarea simultană cu agenți antiagreganți sau cu insuficiență cardiacă (II - III FC NYHA). În cazul concomitent, pe termen lung (mai mult de 5-7 zile), aportul cu alte medicamente care interacționează cu AVC (în special antibioticele) → este necesară monitorizarea INR.

5. Dacă un pacient cu indicatori stabili anterior de INR are un rezultat ≤ 0,5 mai mic sau mai mare decât valorile țintă → tratamentul AVC trebuie continuat în doza anterioară și INR trebuie reevaluat după 1-2 săptămâni.

Tactica la valori INR scăzute

1. Puteți crește doza cu 5-20%, luând ca bază doza totală administrată în timpul săptămânii.

2. O metodă alternativă este determinarea mai frecventă a INR, așteptând ca valorile sale să revină la țintă fără a schimba doza de medicament.

3. Trebuie să vă asigurați că pacientul respectă recomandările dietetice (în primul rând o dietă echilibrată); restricționând utilizarea legumelor verzi care conțin o mulțime de vitamina K, contribuie la o creștere a INR cu o medie de 0,5. În practică, se observă o reducere semnificativă a INR la tratamentul cu rifampicină.

4. Nu este recomandată administrarea suplimentară de rutină a heparinei la un pacient cu indicatori stabili INR în trecut, în care rezultatul unei singure analize a fost mai mic decât limitele terapeutice; în astfel de cazuri, monitorizarea INR este necesară după 7 zile.

Anticoagulante directe și indirecte

Aproape toti pacientii care sufera de boli de inima ar trebui sa ia medicamente speciale de diluare a sangelui. Toate aceste medicamente pot fi împărțite în două tipuri principale: anticoagulante cu acțiune directă și antagoniști ai vitaminei K (acțiune indirectă). Cum să înțelegem care este diferența dintre aceste subspecii și care este mecanismul efectelor lor asupra corpului?

Caracteristicile utilizării anticoagulantelor indirecte

Anticoagulanții indirecți interferă cu sinteza factorilor de coagulare în ficat (protrombină și proconvertin). Efectul lor apare după 8-12 ore după administrare și durează de la câteva zile până la două săptămâni. Cel mai important avantaj al acestor medicamente este acela că acestea au un efect cumulativ. Antagoniștii de vitamină K (al doilea nume pentru anticoagulante indirecte) au fost utilizați pentru prevenirea primară și secundară a tromboembolismului de peste 50 de ani. Este vitamina K care face parte integrantă din procesul de coagulare.

Warfarina și alți derivați de cumarină sunt cei mai frecvent utilizați anticoagulanți indirecți. AVK (denumirea abreviată a antagoniștilor de vitamină K) are multe limitări, deci nu ar trebui să începeți să le luați pe cont propriu. Doza corectă poate fi selectată numai de un medic calificat pe baza rezultatelor testului. Monitorizarea regulată a numărului de sânge este importantă pentru ajustarea în timp util a dozei. Prin urmare, trebuie reținut faptul că, dacă medicul prescris pentru a lua warfarină de 2 ori pe zi, reducerea sau creșterea în mod independent a dozei este interzisă.

Lista anticoagulantelor indirecte și a mecanismului lor de acțiune

Lista anticoagulantelor indirecte este condusă de warfarină (altă denumire comercială "Coumadin"). Acesta este unul dintre cele mai populare medicamente prescrise pentru a preveni apariția cheagurilor de sânge. Mai puțin cunoscuți antagoniști ai vitaminei K sunt sincumar, acenocumarol și dicumarol. Mecanismul de acțiune al acestor medicamente este identic: o scădere a activității de absorbție a vitaminei K, ceea ce duce la o epuizare a factorilor de coagulare dependenți de vitamina K.

Pacienții care iau warfarină și sinonime anticoagulante ar trebui să-și limiteze consumul zilnic de vitamină K cu alimente și suplimente nutriționale. Modificările bruște ale nivelului de vitamină K din organism pot crește sau pot diminua semnificativ efectul terapiei anticoagulante.

Dezavantajele antagonistului vitaminei K

Până la sfârșitul anului 2010, antagonistul de vitamina K (warfarina) a fost singurul anticoagulant oral aprobat de Organizația Mondială a Sănătății pentru prevenirea complicațiilor tromboembolice la pacienții cu fibrilație atrială non-valvulară și tratamentul tromboembolismului venos. Timp de o jumătate de secol, farmaciștii au studiat în detaliu eficacitatea medicamentului, precum și au identificat în mod clar deficiențele și efectele secundare.

Cele mai frecvente includ:

• fereastră terapeutică îngustă (pentru otrăvire este suficient să beți numărul minim de pastile);
• interacțiunea cu alimente bogate în vitamina K (administrarea de pilule în combinație cu consumul zilnic de legume verzi poate duce la hiperkaliemie);
• efect anticoagulant întârziat (ceea ce înseamnă că trebuie să treacă câteva săptămâni între începutul tratamentului și primele rezultate). Pentru prevenirea trombozei venoase, această perioadă este prea lungă;
• necesitatea monitorizării frecvente a statusului sângelui și ajustarea dozei;
• posibilitatea vânătăi și hemoragii.

Ce poate afecta efectul de a lua antagoniști ai vitaminei K?

Efectul anticoagulant al AVK poate fi semnificativ afectat de astfel de factori:

• vârstă;
• podea;
• greutate corporală;
• dieta existentă;
• administrarea suplimentelor din plante;
• administrarea altor medicamente;
• boli genetice.

Avantajele și dezavantajele medicamentelor anticoagulante cu acțiune directă

În ultimii 6 ani, au apărut noi anticoagulante directe pe piața farmaceutică. Ele sunt o alternativă la antagoniștii de vitamină K pentru tratarea tromboembolismului și prevenirea trombozei. Anticoagulantele orale directe (PPA) sunt un analog mai eficient și mai sigur al antagoniștilor de vitamină K.

Popularitatea PPA printre cardiologi și pacienți nu este surprinzătoare, deoarece printre avantajele pe care le putem remarca:

• începerea rapidă a acțiunii;
• timp de înjumătățire relativ scurt;
• prezența agenților antidotari specifici (poate fi utilă în tratamentul accident vascular cerebral ischemic acut, precum și în eliminarea simptomelor negative post-accident vascular cerebral);
• doză fixă;
• nici un efect direct al suplimentelor dietetice asupra dozei zilnice a medicamentului;
• nu este nevoie de teste regulate de laborator.

Denumirile comerciale ale anticoagulantelor directe și mecanismul acțiunii lor

Clasificarea medicamentelor cu acțiune directă este puțin mai extinsă. Dabigatran etexilat (denumire comercială "Pradaksa") este un inhibitor direct al trombinei. Acest medicament a fost primul anticoagulant direct oral printre cei aprobați de comunitatea medicală. În mod literar de mai mulți ani, inhibitorii rivaroxabanului (xalerto și edoxaban) au fost adăugați pe lista anticoagulanților direcți. Studiile clinice pe termen lung au demonstrat eficacitatea ridicată a medicamentelor de mai sus în prevenirea accidentului vascular cerebral și tratamentul trombozei. PAP are avantaje clare față de warfarină, și cel mai important, medicamentele pot fi administrate fără monitorizarea regulată a parametrilor sângelui.

Mecanismul de acțiune al PPA este semnificativ diferit de mecanismul antagoniștilor de vitamină K. Fiecare anticoagulant cu acțiune directă conține molecule mici care se leagă selectiv la situsul catalitic al trombinei. Deoarece trombina promovează coagularea prin transformarea fibrinogenului în fire de fibrină, dabigatranul creează efectul blocării acestor toroane.

Mecanismele suplimentare eficiente ale anticoagulantelor directe includ dezactivarea plachetară și scăderea activității de coagulare a sângelui. Timpul de înjumătățire al acestui grup de medicamente este de 7-14 ore, perioada de apariție a efectului terapeutic fiind de la una la patru ore. Anticoagulantele directe se acumulează în ficat pentru a forma metaboliți activi și sunt excretați din organism cu urină.

De asemenea, două tipuri de heparine sunt utilizate ca anticoagulante - nefracționante (UFG) și greutate moleculară mică (LMWH). Fracțiunea heparină cu fracțiune mică a fost utilizată pentru prevenirea și tratarea trombozei ușoare timp de câteva decenii. Dezavantajele UFH sunt că au un efect anticoagulant variabil, precum și o biodisponibilitate limitată. Heparina cu greutate moleculară scăzută este produsă din depolimerizare redusă fracționată.

Heparina cu greutate moleculară mică are o distribuție specifică a greutății moleculare, care determină activitatea anticoagulantă și durata acțiunii. Avantajul LMWH este că puteți calcula cu ușurință doza necesară și, de asemenea, să nu vă temeți de efectele secundare severe. Din aceste motive, subspecia heparinei cu greutate moleculară mică este utilizată în majoritatea spitalelor din lume.

Consistența și regularitatea sunt esențiale pentru tratamentul eficient cu anticoagulante directe. Deoarece medicamentele de acest tip au un timp de înjumătățire scurt, pacienții care pierd o doză intenționată sau accidentală sunt expuși riscului de tromboză sau de coagulare inadecvată. Având în vedere că efectul pozitiv al consumului de PPA dispare rapid atunci când medicamentul este oprit în organism, este extrem de important să urmați programul medicului prescris.

Este posibil combinarea anticoagulantelor directe și indirecte?

După cum a devenit deja clar, anticoagulantele sunt utilizate în scopuri terapeutice și profilactice pentru infarct miocardic, angină, embolie vasculară a diferitelor organe, tromboză, tromboflebită. În condiții acute, este de obicei prescris anticoagulante cu acțiune directă, care asigură un efect imediat și previne coagularea sângelui. După 3-4 zile (în funcție de succesul tratamentului primar), terapia poate fi îmbunătățită cu anticoagulante indirecte.

Terapia anticoagulantă combinată se efectuează și înainte de operațiile pe inimă și vase, în timpul transfuzării sângelui și, de asemenea, pentru prevenirea trombozei. Tratamentul cu o combinație de diferite tipuri de anticoagulante trebuie efectuat sub supravegherea constantă a personalului medical. Datorită creșterii frecvenței accidentelor vasculare cerebrale și a fibrilației atriale paroxistice, tratamentul a două tipuri de medicamente în același timp, monitorizarea constantă a prezenței sedimentului în urină, rata de coagulare a sângelui și nivelul protrombinei în sânge.

Tratamentul cu o combinație de anticoagulante diferite este contraindicat în:

• hemaglutinină;
• boli însoțite de o scădere a coagulării sângelui;
• în timpul sarcinii;
• afectarea funcției hepatice și a rinichilor;
• maladii neoplasme;
• boala ulcerului peptic.

De asemenea, este urgent să întrerupeți tratamentul asociat atunci când sângele apare în urină.

Cum se determină eficiența administrării de anticoagulante?

Coagulantele indirecte sunt ușor de detectat în sânge și măsoară chiar eficacitatea lor. În acest scop, a fost elaborat un indicator special denumit "atitudine normalizată internațională".

1. O persoană care nu ia anticoagulante indirecte va avea un INR ușor sub 1.
2. Un pacient care ia warfarină va avea un INR cuprins între 2,0 și 3,0. Văzând astfel de rate ridicate, medicii vor fi pregătiți pentru faptul că poate exista o sângerare bruscă.
3. Valoarea INR între 1 și 2 indică faptul că pacientul poate fi expus riscului de accident vascular cerebral ischemic.
4. Cu INR 4 și mai sus, există cel mai mare risc de coagulare a sângelui și de dezvoltare a accidentului hemoragic.

Dar un test de sânge pentru INR nu va oferi indicatori obiectivi dacă pacientul ia anticoagulante directe. Cea mai mare problemă cu cele mai noi anticoagulante directe este lipsa unei metode fiabile de evaluare a eficacității acestora. Medicii pot afla timpul pentru a opri sângerarea, însă nu există indicatori care să evalueze prezența efectelor anticoagulante. De exemplu, este foarte important pentru tratarea pacienților admiși la o ambulanță într-o stare inconștientă. Dacă nu există informații în dosarul medical despre pacienții cărora li se administrează anticoagulante directe, este destul de dificil să le identificăm rapid în sânge.

Ce trebuie să faceți cu supradozajul?

În ciuda tuturor beneficiilor de mai sus, medicii sunt în continuare preocupați de lipsa de antidoturi specifice pentru utilizare în caz de supradozaj. Pentru a preveni o astfel de afecțiune gravă, medicii respectă următoarele reguli:

• reduceți doza de epoxax după 7 zile de utilizare;
• Xalerto necesită o reducere a dozei după un curs de 21 de zile.

În prezent, când apare sângerare amenințătoare de viață, inclusiv cele cauzate de anticoagulante indirecte, pacientul este injectat cu plasmă proaspătă congelată, concentrat de complex protrombină și Phytonadione.

Farmacologia și mecanismul de acțiune al fiecărui antidot diferă. Diferitele anticoagulante vor necesita doze și strategii diferite pentru administrarea antidotului. Durata cursului și doza de antidoturi sunt calculate în funcție de modul în care pacientul reacționează la medicamentele deja injectate (există cazuri în care unele antidoturi nu numai că opresc sângerarea, ci și activează agregarea plachetară).

Ratele mortalității la administrarea PPA și AVK

Pacienții care au primit anticoagulante directe pentru prevenirea complicațiilor bolilor de inimă au înregistrat un număr mai mare de sângerări bruște, dar în același timp și rate mai mici de mortalitate comparativ cu pacienții cărora li s-au administrat antagoniști ai vitaminei K. Nu este necesar să se concluzioneze că prezența hemoragiilor Acest mod contribuie la reducerea ratelor de mortalitate.

Astfel de rezultate controversate se datorează faptului că majoritatea studiilor sunt efectuate într-un spital. Orice sângerare, care apare atunci când pacientul se află în spital și primește anticoagulante directe printr-o picurare IV, este repede oprită de personal medical calificat și nu este fatală. Dar, anticoagulantele indirecte ale pacientului sunt luate cel mai adesea nesupravegheate de către medici, ceea ce duce la o rată mai mare a rezultatelor letale.

Care este diferența dintre anticoagulantele unei noi generații și predecesorii lor?

Preparatele capabile să încetinească activitatea sistemului de coagulare a sângelui uman sunt numite anticoagulante.

Acțiunea lor se datorează inhibării metabolismului acelor substanțe responsabile de producerea trombinei și a altor componente capabile să formeze un cheag de sânge în vas.

Acestea sunt utilizate în multe boli, în timpul cărora crește riscul formării cheagurilor de sânge în sistemul venos al extremităților inferioare, sistemul vascular al inimii și al plămânilor.

Discovery history

Istoria anticoagulantelor a început la începutul secolului al XX-lea. În anii cincizeci ai secolului trecut, un medicament capabil să dilueze sângele, cu substanța activă cumarină, intrase deja în lumea medicinei.

Warfarina (WARFARIN) a fost primul anticoagulant brevetat și a fost destinat exclusiv șobolanilor, deoarece medicamentul a fost considerat extrem de toxic pentru oameni.

Astfel, în 1955, warfarina a început să fie prescrisă pacienților după infarctul miocardic. Până în prezent, Warfarin se situează pe locul al 11-lea printre cele mai populare anticoagulante ale timpului nostru.

Anticoagulante directe și indirecte

Anticoagulante ale acțiunii directe și indirecte - medicamente esențiale în medicină

Anticoagulantele sunt substanțe chimice care pot schimba vâscozitatea sângelui, în special, pot inhiba procesele de coagulare. În funcție de.

Anticoagulante de nouă generație

Dar progresul în domeniul farmaceutic nu se oprește. Cel mai bun și eficient anticoagulant a fost și continuă să fie dezvoltat, cu un număr minim de contraindicații și efecte secundare, fără a fi nevoie să se mențină monitorizarea INR și altele.

În ultimii douăzeci de ani, au apărut anticoagulante de nouă generație.

Luați în considerare mecanismul lor de acțiune și principalele diferențe în comparație cu predecesorii lor.

În primul rând, în sinteza noilor medicamente, oamenii de știință încearcă să obțină următoarele îmbunătățiri:

• versatilitate, adică capacitatea de a lua un medicament pentru diferite boli;
• forma orală;
• crescând controlabilitatea hipocoagulării, minimizând controlul suplimentar;
• nu este necesară ajustarea dozei;
• extinderea gamei de pacienți potențiali pentru care este necesară administrarea acestui medicament, dar a fost contraindicată;
• posibilitatea de a primi un anticoagulant de către copii.

Unele anticoagulante orale noi au un efect complet unic asupra sistemului de coagulare a sângelui.

Și, de asemenea, afectează și alți factori de coagulare, spre deosebire de alte medicamente.

De exemplu, substanțele nou sintetizate interacționează cu receptorul plachetar P2Y12 ADP, inhibă factorul FXa, Xa, sunt imunoglobuline de clasă IgG și așa mai departe.

Pro și contra medicamentelor de generație nouă

NOA (noile anticoagulante orale) au mai multe avantaje față de predecesorii lor. În funcție de droguri și de grupul lor, există următoarele inovații pozitive:

• risc redus de sângerare intracraniană și fatală;
• incidența embolismului nu este mai mare în progenitori și, uneori, chiar mai mică;
• posibilitatea primirii relativ sigure de NOA în cazul în care recepția de warfarină este interzisă;
• debut rapid și terminare (aproximativ două ore);
• inhibarea inversă a factorului asociat trombinei libere și a trombinei în sine;
• lipsa interacțiunii cu oteocalcin și proteina GLA;
• impactul scăzut al alimentelor și al altor medicamente utilizate;
• timp de înjumătățire scurt (aproximativ 5-16 ore).

Cu toate acestea, există o serie de dezavantaje în anticoagulantele moderne, cum ar fi:

1. Nevoia de administrare regulată a unor NOA. Anticoagulanții vechi au permis să depășească câteva trucuri, deoarece au avut un efect de lungă durată, ceea ce nu a determinat o schimbare bruscă a numărului de sânge.
2. Lipsa testelor validate pentru întreruperea de urgență a terapiei anticoagulante sau pentru monitorizarea aderenței la terapie.
3. Prezența unui număr mare de teste pentru fiecare dintre noile anticoagulante.
4. Intoleranța la unele medicamente noi la pacienții care, fără efectele secundare, au luat anticoagulante similare ale generației mai în vârstă.
5. Poate exista un risc crescut de sângerare gastrointestinală.
6. Cost ridicat

Cum să aplicați Varifortul medical cel mai eficient și mai sigur. Sfaturi și instrucțiuni, recenzii și analize și multe altele în materialul nostru.

Acțiunea indirectă a NOA

Noile anticoagulante indirecte într-un fel sau altul afectează metabolismul vitaminei K.

Toate anticoagulantele de acest tip sunt împărțite în două grupe: monocumarine și dicumarine.

La un moment dat, au fost dezvoltate și lansate medicamente precum Warfarin, Sincumar, Dicoumarin, Neodicoumarin și altele.

De atunci, nu s-au dezvoltat substanțe fundamentale noi care să afecteze nivelul vitaminei K.

Oricine ia anticoagulante indirecte ar trebui:

• calculați aportul zilnic de vitamină K;
• monitorizează regulat INR;
• să poată modifica nivelul hipocoagulării cu boli intercurente;
• monitorizați posibila debut ascuțit al simptomelor de sângerare internă, în care puteți contacta imediat un medic și treceți la un alt grup de anticoagulante în viitorul apropiat.

Dar anticoagulantele nu sunt strict împărțite în medicamente de acțiune directă și nu directă. Există mai multe grupuri de substanțe care au proprietățile de subțiere, într-un fel sau altul, a sângelui. De exemplu, anticoagulante enzimatice, inhibitori de agregare a plachetelor și altele.

Astfel, pe piață a apărut antiplacheta noului Brine. Substanța activă este ticagrelor. Un reprezentant al clasei ciclopentil triazolopirimidine este un antagonist reversibil al receptorului P2U.

Acțiunea directă a NOA

Următoarele medicamente sunt clasificate ca anticoagulante indirecte.

dabigatran

Un nou inhibitor direct al trombinei anticoagulante. Dabigatran etexilatul este un precursor cu greutate moleculară mică a formei active de dabigatran. Substanța inhibă trombina liberă, trombina care leagă fibrina și agregarea plachetară.

Cel mai adesea folosit pentru prevenirea tromboembolismului venos, în special după artroplastie.

În farmacii, puteți găsi un medicament cu ingredientul activ dabigatran - Pradaksa. Disponibil în formă de capsulă, cu 150 mg dabigatran etexilat per capsulă.

rivaroxaban

Inhibitor foarte selectiv al factorului Xa. Rivaroxaban este capabil să crească APTT dependent de doză și rezultatul HepTest. Biodisponibilitatea medicamentului este de aproximativ 100%. Nu necesită monitorizarea parametrilor sângelui. Coeficientul de variație a variabilității individuale este de 30-40%.

Unul dintre cei mai străluciți reprezentanți ai medicamentului care conține rivaroxaban este Xarelto. Disponibil în comprimate de câte 10 mg din fiecare substanță activă.

apixaban

Medicamentul poate fi prescris pacienților care sunt contraindicați la aportul de antagoniști ai vitaminei K.

În comparație cu acidul acetilsalicilic, are o probabilitate scăzută de embolie. Apixaban inhibă selectiv factorul de coagulare FXa. Este prescrisă în principal după endoproteza planificată a articulației genunchiului sau șoldului.

Disponibil sub numele Eliquis. Are o formă orală.

Edoksaban

Medicamentul aparține celei mai noi clase de inhibitori ai factorului Xa cu acțiune rapidă. Ca rezultat al studiilor clinice, sa arătat că Edoxaban are aceeași ocazie de a preveni formarea cheagurilor de sânge cu warfarină.

Și, în același timp, are o probabilitate semnificativ mai mică de sângerare.

Caracteristica de a lua aceste medicamente

Trebuie prescris cu atenție la pacienții vârstnici, cu o abatere semnificativă a greutății față de normă, cu afectarea funcției renale, boli asociate cu funcționarea necorespunzătoare a sistemului circulator.

Una dintre caracteristicile multor anticoagulante noi este viteza și timpul de înjumătățire rapid. Acest lucru sugerează că este necesar să fiți extrem de atenți la aderarea la regimul de pilule. Deoarece chiar sărind peste o pilula poate duce la complicații.

Pentru sângerarea care a apărut, ca rezultat al terapiei cu anumite anticoagulante, există un tratament specific.

De exemplu, în cazul sângerării datorate Rivaroxabanului, pacientului i se prescrie concentrat de protrombină sau plasmă proaspătă congelată. Când sângele este pierdut datorită dabigatranului, se efectuează hemodializă, FVIIa recombinantă.

constatări

Dezvoltarea noilor anticoagulante continuă până în prezent. Nu au rezolvat încă probleme cu efectele secundare sub formă de sângerări.

Chiar și unele medicamente noi necesită control.

Numărul de contraindicații, deși redus, dar nu eliminat complet. Unele medicamente au în continuare o toxicitate ușor crescută.

Prin urmare, oamenii de știință continuă să efectueze căutarea unui agent universal cu biodisponibilitate ridicată, lipsa de toleranță, de securitate absolută și controlul inteligent al nivelurilor de protrombină în sânge, în funcție de alte influențează, factori.

Un aspect important este prezența unui medicament antidot, dacă este necesar, o operație imediată.

Cu toate acestea, noile medicamente, în comparație cu medicamentele din secolul trecut, au diferențe pozitive foarte vizibile, care vorbesc despre munca titanică a oamenilor de știință.

Antagoniști ai vitaminei K

Conform principiilor medicinei bazate pe dovezi, unul dintre medicamentele principale pentru prevenirea accidentului vascular cerebral și a tromboembolismului sistemic la AF este antagoniștii vitaminei K (AVC). O meta-analiză a 6 studii care a inclus 2900 de pacienți cu AF a evidențiat o scădere cu 61% a riscului relativ de accident vascular cerebral la utilizarea warfarinei. Frecvența hemoragiilor din grupul tratat cu warfarină a fost de 0,3% pe an față de 0,1% pe an în grupul placebo.

Ar trebui luată în considerare fezabilitatea utilizării antagoniștilor de vitamină K (AVK) la pacienții cu AF în prezența a cel puțin un factor de risc pentru complicațiile tromboembolice. Atunci când se decide cu privire la numirea AVK, ar trebui să se efectueze o căutare aprofundată a posibilelor contraindicații și să se țină seama de preferințele pacientului.

Deoarece antagoniștii de vitamina K ar fi de preferat derivatul cumarina (warfarina, acenocumarol) sunt comparate cu derivații indandiona au avantaje ale proprietăților farmacocinetice, oferind un efect anticoagulant mai stabil și predictibil după administrarea prelungită. Derivații de indandion (fenindionă) sunt considerați doar ca un medicament alternativ pentru intoleranță sau indisponibilitatea preparatelor de cumarină.

Numirea oricărui antagonist al vitaminei K necesită monitorizarea obligatorie a raportului internațional normalizat (INR), atât în ​​timpul selecției unei doze individuale de medicament cât și pe întreaga perioadă de tratament. În prezent, nivelul de anticoagulare cu utilizarea antagoniștilor de vitamină K este estimat pe baza calculului INR. Pentru prevenirea accidentului vascular cerebral și a tromboembolismului sistemic la pacienții cu AF, fără a afecta supapele cardiace, obiectivul INR este 2,5 (intervalul terapeutic este cuprins între 2,0 și 3,0). În acest domeniu, se obține un echilibru optim între eficacitatea și siguranța tratamentului.

Algoritmul standard pentru selecția terapiei cu warfarină necesită numirea unei doze de saturare cu titrare ulterioară sub controlul INR până la determinarea menținerii individuale. Doza inițială de saturare este de 5-7,5 mg.

Lower warfarina doză de încărcare (mai puțin de 5 mg) poate fi recomandată la pacienții de peste 70 de ani, cu o greutate redusă și conținutul de proteine ​​din ser sanguin, precum și fenomene de insuficiență hepatică sau boală renală, disfuncția tiroidiană, amiodarona terapia concomitentă și în postoperatorie precoce perioadă. AVK este considerată eficientă dacă procentul măsurătorilor INR din intervalul terapeutic al fiecărui pacient depășește 60%. Valorile terapeutice ale INR trebuie realizate la toți pacienții, inclusiv la vârstnici.

Sensibilitatea pacientului la warfarină depinde de caracteristicile farmacogenetice, în particular polimorfismele purtătoare ale citocromului P450 2C9 (CYP2C9), controlul metabolismului warfarinei in ficat si 1 complex de vitamina K epoxid reductaza (VKORC₁) - antagoniști ai moleculei țintă a vitaminei K.

Transportul diferitelor genotipuri ale CYP2C9 și VKORC₁ au un impact asupra necesității unei doze zilnice de warfarină și sunt asociate cu riscul de sângerare. Transportul polimorfismelor care sporesc sensibilitatea pacientului la warfarină este adesea în populația europeană și pot fi combinate.

Experții europeni consideră că genotiparea de rutină nu este necesară înainte de începerea tratamentului cu warfarină, deoarece costurile cercetărilor privind farmacogenetica warfarinei nu se rambursează la majoritatea pacienților. Cu toate acestea, costurile pot fi justificate la pacienții cu risc crescut de sângerare care încep tratamentul cu antagoniști ai vitaminei K.

În februarie 2010, FDA din Statele Unite a considerat că este necesar să se adauge instrucțiunilor de utilizare a warfarinei, care reflectă dependența dozelor de menținere a medicamentului la transportul polimorfismelor CYP2C9 și VKORC₁ (tabelul 6). În cazurile în care un pacient cu AF a cunoscut polimorfisme CYP2C9 și VKORC₁, Pentru a calcula dozele personale de saturare și întreținere a warfarinei, puteți utiliza algoritmul B.F.Gage, disponibil la www.warfarindosing.org.

Tabelul 6.

Recomandările FDA pentru valorile dozei de întreținere
warfarină în funcție de transportul polimorfismelor CYP2C9 și VKORC₁